王鐵 周海濤 張帆 韓亞妹 周志祥

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用和推廣，國(guó)內(nèi)較大醫(yī)療中心結(jié)直腸癌手術(shù)的腔鏡率已達(dá)到90%以上，腫瘤切除后消化道重建的方式直接關(guān)系到手術(shù)效果，并且對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生有直接影響［1］。傳統(tǒng)左半結(jié)腸切除（包括橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸，降乙交界）吻合器消化道重建的方式有端-端吻合，端-側(cè)吻合，側(cè)-側(cè)吻合（也稱功能性端端吻合）［2］。國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科團(tuán)隊(duì)，將改良三角吻合技術(shù)應(yīng)用在結(jié)腸癌腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中［3］，取得了良好的效果，本文收集了國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2015年6月至2017年6月，腹腔鏡輔助左半結(jié)腸切除術(shù)，并進(jìn)行結(jié)腸-結(jié)腸改良端端三角吻合的62例結(jié)腸癌患者，研究結(jié)果如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2015年6月至2017年6月，腹腔鏡輔助左半結(jié)腸切除術(shù)，并進(jìn)行結(jié)腸-結(jié)腸改良端端三角吻合的62例結(jié)腸癌患者資料，本組資料中男性42例，女性20例；平均年齡（56.23±12.03）歲；平均腫瘤大小為（4.77±2.19）cm；橫結(jié)腸脾曲13例，降結(jié)腸18例，乙狀結(jié)腸31例，術(shù)后TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲ期33例；低分化腺癌25例，中分化腺癌35例，高分化腺癌2例；全組患者均未接受新輔助化療，均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)生實(shí)施腹腔鏡輔助左半結(jié)腸切除術(shù)并行改良端端三角吻合，全部患者均行三站淋巴結(jié)清掃。

二、手術(shù)方式

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前24 h予聚乙二醇電解質(zhì)溶液口服腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用抗生素，患者采用氣管插管全身麻醉，體位采用改良截石位，頭低腳高，左側(cè)抬高，氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

（二）手術(shù)步驟

采用4孔法放置戳卡位置，臍孔處放置12 mm Trocar作為觀察孔，右下腹和右側(cè)臍旁放置12 mm和5 mm Trocar作為操作孔，左側(cè)腹平臍下水平放置5 mm Trocar作為輔助操作孔，腹腔鏡完成腹部操作后，取中腹部6～8 cm切口取出標(biāo)本，完成改良三角吻合，具體操作如下：

1. 降乙交界和乙狀結(jié)腸上段：（1）腸系膜根部分離：將小腸推向頭側(cè)及右上方，展平降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜，充分顯露腸系膜下動(dòng)脈根部。超聲刀自骶骨岬水平開(kāi)始將系膜根部?jī)?nèi)側(cè)的漿膜打開(kāi)，直到腸系膜下動(dòng)脈根部的上方。（2）血管根部淋巴結(jié)清掃：進(jìn)入Toldt筋膜下間隙后，在腸系膜下動(dòng)脈根部10～15 mm處超聲刀打開(kāi)動(dòng)脈血管鞘，對(duì)血管根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，注意保護(hù)腹下神經(jīng)支，沿著Toldt筋膜下間隙繼續(xù)向外側(cè)分離，清除系膜根部的脂肪淋巴組織，分離出腸系膜下靜脈，離斷。（3）降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜游離。游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜保持固有筋膜完整性，避免損傷左側(cè)生殖血管及輸尿管，裁剪降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜。（4）腫瘤及腸段切除：分離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜后，通過(guò)主操作孔將直線切割吻合器置入，離斷腸管，取中腹部6～8 cm切口放置切口保護(hù)套，將近端腸管拉出，繼續(xù)裁剪系膜，裸化腸管至預(yù)切線，近端距腫瘤約15 cm。

2. 結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸：同樣由內(nèi)向外拓展Toldt間隙，保持Gerota筋膜及結(jié)腸系膜后葉完整，直至左側(cè)Toldt線，向頭側(cè)和左側(cè)游離直至胰腺體尾部下緣和脾臟下極。游離結(jié)腸中動(dòng)脈并清掃根部淋巴結(jié)，離斷左支血管，繼續(xù)由右向左游離橫結(jié)腸系膜根部，直至脾臟下極，展平胃結(jié)腸韌帶，由右向左于胃網(wǎng)膜左血管弓外（脾曲在血管弓內(nèi)）離斷胃結(jié)腸韌帶，脾結(jié)腸韌帶，會(huì)師于脾臟下極。

3. 改良端端三角吻合：經(jīng)中腹部6～8 cm切口，進(jìn)腹后放置切口保護(hù)套，將乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸以及直乙交界處腸段提至腹壁外，距腫瘤近端約15 cm切斷降結(jié)腸以及系膜，并于直乙交界處（距腫瘤遠(yuǎn)端約10 cm）切斷腸管及其相應(yīng)系膜組織，如術(shù)中見(jiàn)待吻合腸管直徑差距較大，可將較窄腸管對(duì)系膜緣剪開(kāi)0.5～2.0 cm，直視下將待吻合兩段結(jié)腸后壁用3-0可吸收縫線間斷等距全層縫合3針，助手將3針縫合處拉成三點(diǎn)一線，使用80 mm直線切割吻合器閉合結(jié)腸后壁（圖1），必要時(shí)可連續(xù)縫合加固結(jié)腸后壁。繼續(xù)用3-0的8根針等距縫合待吻合結(jié)腸前壁三針，于兩針中點(diǎn)各加一針，三點(diǎn)一線用直線切割吻合器80 mm分兩部分閉合前壁（圖2、3），必要時(shí)連續(xù)縫合加固結(jié)腸前壁。吻合后將腸管放回腹腔，放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)，早期過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸給予流食，拔出腹腔引流管。

四、術(shù)后觀察指標(biāo)

圖1 直線切割吻合器吻合后壁

圖2 直線切割吻合器吻合前壁前1/2

圖3 直線切割吻合器吻合前壁后1/2

包括總手術(shù)時(shí)間，直視下改良端端三角吻合時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后平均住院日，術(shù)后清除淋巴結(jié)數(shù)量，Clavien-Dindo分級(jí)［4］：Ⅰ級(jí)：并發(fā)癥（包括傷口感染）導(dǎo)致患者出院延遲，但無(wú)需藥物或手術(shù)、內(nèi)鏡及放射科介入治療，可以予以止吐藥、退熱藥、鎮(zhèn)痛藥、利尿藥、電解質(zhì)和物理治療。Ⅱ級(jí)：并發(fā)癥需要除Ⅰ級(jí)所用藥物以外的藥物治療，還需要輸血或全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。Ⅲ級(jí)：并發(fā)癥需要手術(shù)、內(nèi)鏡或放射科介入干預(yù)。Ⅲa：不需要全身麻醉，Ⅲb：需要全身麻醉。Ⅳ級(jí)：并發(fā)癥威脅生命，需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房。Ⅳa：?jiǎn)蝹€(gè)臟器功能不全，Ⅳb：多個(gè)臟器功能不全。Ⅴ級(jí)：并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

62例患者均在腹腔鏡輔助下完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)手術(shù)死亡。總術(shù)時(shí)間80～185 min，平均（135.77±48.63）min；改良端端三角吻合手術(shù)時(shí)間為7～13 min，平均（9.58±1.78）min；術(shù)中出血量10～100 mL，平均出血量為（43.25±20.75）mL；術(shù)后排氣時(shí)間為1～4天，平均（3.12±0.22）天；術(shù)后平均住院日為4～11天，平均（6.42±2.89）天；術(shù)后病理未見(jiàn)切緣陽(yáng)性，術(shù)后清除淋巴結(jié)13～47枚，平均清除淋巴結(jié)數(shù)目為（23.55±10.85）枚。

二、并發(fā)癥

62例患者中發(fā)生吻合口漏1例、腸梗阻1例，切口感染1例，切口裂開(kāi)2例，無(wú)吻合口出血、淋巴漏等并發(fā)癥出現(xiàn)，Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲb級(jí)1例。

討 論

結(jié)腸癌手術(shù)步驟主要分為腫瘤根治性切除和消化道重建兩個(gè)部分，腫瘤切除方面，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)已成為結(jié)腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［5］，腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，并得到了廣泛推廣。消化道重建部分直接關(guān)系到患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生以及恢復(fù)情況，目前腹腔鏡下左半結(jié)腸切除后消化道重建方式主要有三種：結(jié)腸-結(jié)腸端端吻合，結(jié)腸-結(jié)腸端側(cè)吻合，結(jié)腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合［2］，端端吻合時(shí)需要在斷端近端結(jié)腸對(duì)系膜緣側(cè)做一縱行切口，置入管型吻合器手柄，最后手工或者直線切割吻合器橫行關(guān)閉近端結(jié)腸縱切口，增加了切口的同時(shí)增加了出血、狹窄，吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)；端側(cè)吻合管型吻合器完成吻合后，需要手工或者直線切割吻合器關(guān)閉近端結(jié)腸殘端，形成了部分盲端，有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需要游離范圍更廣的結(jié)腸；2009年，龔建平等就將直線切割吻合器應(yīng)用于右半結(jié)腸切除術(shù)中，優(yōu)勢(shì)在于減少吻合口狹窄的發(fā)生，避免了結(jié)腸端側(cè)吻合形成盲袋的缺憾［6］，結(jié)腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合又稱為功能性端端吻合，Liu等［7］報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)215例，與同期164例吻合器端側(cè)吻合相比，從并發(fā)癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Kano等［8］認(rèn)為該手術(shù)方式改變了腸道電生理蠕動(dòng)，與傳統(tǒng)端側(cè)吻合相比，并未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

絕大多數(shù)腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)后的腸道重建均可通過(guò)取標(biāo)本的輔助小切口拖出體外進(jìn)行，包括使用線性切割吻合器的重建和手工吻合重建，前者操作快速簡(jiǎn)便，后者費(fèi)用低廉，具體方式選擇根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣、患者的經(jīng)濟(jì)情況決定。完全腹腔鏡下的結(jié)腸切除術(shù)后消化道重建也有報(bào)道，但是手術(shù)難度高，操作時(shí)間長(zhǎng)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生實(shí)施，所以應(yīng)用范圍不大［9］。2002年，日本學(xué)者Kanaya等［10］首先報(bào)道了完全腹腔鏡下行畢Ⅰ式胃腸吻合的新技術(shù)，命名為三角吻合技術(shù)。逐漸成為腹腔鏡胃癌根治術(shù)首先的消化道重建方式，2016年，廖子群等［11］報(bào)道將改良三角吻合技術(shù)應(yīng)用在完全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中，本研究總結(jié)了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將傳統(tǒng)三角吻合技術(shù)進(jìn)行了改良，并應(yīng)用于左半結(jié)腸切除術(shù)消化道重建中。

中國(guó)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科總結(jié)以上經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為改良后的端端三角吻合具有以下特點(diǎn)：（1）能直視下進(jìn)行腸管吻合，保證切緣安全距離同時(shí)，保證了吻合口無(wú)張力、直視下保證吻合口血供良好；（2）先閉合吻合口后壁，再分兩次閉合前壁，直視下觀察吻合口有無(wú)出血，減少了吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)；（3）真正做到了功能性端端吻合，更符合解剖、生理學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，不留殘腔；（4）與傳統(tǒng)端端吻合相比，吻合口管徑更大，減少了吻合口狹窄的發(fā)生；（5）當(dāng)待吻合腸管管腔直徑差距較大時(shí)，可以直視下將較狹窄腸管對(duì)系膜緣剪開(kāi)0.5～2.0 cm，保證端端吻合無(wú)張力，不留殘角。

此外，幾乎所有結(jié)腸腫瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥都與吻合有關(guān)，結(jié)腸術(shù)后吻合口瘺，吻合口狹窄和腹腔感染三大并發(fā)癥主要原因是：（1）不當(dāng)?shù)奈呛喜僮鳎唬?）結(jié)腸血供缺乏；（3）結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌種類多，細(xì)菌含量大［12］。在術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究中62例患者，術(shù)后吻合口漏1例，腸梗阻1例，切口感染1例，切口裂開(kāi)2例，無(wú)淋巴漏、吻合口出血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%，Clavien-Dindo分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲb級(jí)1例。其中1例患者需要再次手術(shù)治療，其他患者經(jīng)過(guò)保守治療均好轉(zhuǎn)出院。Hohenberger等［5］報(bào)告顯示，接受CME的病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為19.7%（283/1 438），Pramateftakis［13］對(duì) 115例接受 CME 的右半結(jié)腸切除病人研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%（16/115），2014年，葉志堅(jiān)等［14］報(bào)道了腹腔鏡左半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的研究，發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸術(shù)后消化道重建中采用側(cè)側(cè)吻合，經(jīng)肛門端端吻合，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%。封益飛等［15］于2015年報(bào)道左半結(jié)腸癌腹腔鏡和開(kāi)腹根治術(shù)臨床對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥（包括吻合口出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻）的發(fā)生率為7.89%?？梢?jiàn)改良端端三角吻合無(wú)論同開(kāi)腹還是同腹腔鏡下其他消化道重建方式相比，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，改良端端三角吻合技術(shù)，可以作為左半結(jié)腸癌術(shù)后消化道重建方式，同樣可以應(yīng)用到右半結(jié)腸切除術(shù)中和位置較高的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中，直視下吻合牢固，并不增加手術(shù)并發(fā)癥，更符合人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，為結(jié)腸癌術(shù)后吻合方式提供了一個(gè)新的方法，但是，因?yàn)榭偨Y(jié)病例數(shù)較少，此吻合方法遠(yuǎn)期效果及安全性還需要進(jìn)一步去證實(shí)。