張正國 楊勇 楊光 梁春暉 李姍姍

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），以其短期療效滿意、手術(shù)時間短、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點被臨床廣泛應(yīng)用［1-5］。然而，隨著PPH的廣泛應(yīng)用，其技術(shù)本身的缺陷也逐漸顯現(xiàn)，遠期脫垂復(fù)發(fā)率較高（0%～26%）［1-4］；進一步研究發(fā)現(xiàn)，脫垂復(fù)發(fā)率高與PPH切除組織的量不夠有關(guān)［6-7］?；诖?，2012年意大利教授Naldini與蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司合作，研發(fā)出一種大口徑、大容積、開窗可視的吻合器及技術(shù)TST經(jīng)肛吻合器直腸部分切除術(shù)（tissue selecting therapy stapler stapled transanal rectal resection plus，TST STARR＋），可用一把吻合器切除更多脫垂冗余組織以減少復(fù)發(fā)，并于2014年在國際上首次報道了良好的療效［8］。徐州市中心醫(yī)院肛腸科2013年10月至2015年4月，運用TST STARR＋治療重度脫垂性痔病48例，療效滿意?，F(xiàn)匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年10月至2015年04月，徐州市中心醫(yī)院肛腸科開展TST STARR＋治療重度脫垂性痔病患者56例，其中48例完成系統(tǒng)隨訪；男性33例，女性15例，年齡平均48.3（32～58）歲，病程5.8（1.5～10）年。所有患者全部以脫出為主，其中16例術(shù)前合并便血；內(nèi)痔分度，Ⅲ度18例、Ⅳ度30例。

病例入選條件：（1）Ⅲ～Ⅳ度重度脫垂痔病患者［9］；（2）年齡在 18～65歲之間；（3）愿意接受該術(shù)式，簽署知情同意書者；（4）排除嵌頓性痔病或合并肛裂、肛周膿腫及肛瘺等肛門直腸良性疾病者；（5）排除智力障礙或有精神病史者；（6）無心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者。

二、手術(shù)治療方法

患者術(shù)晨行清潔灌腸（磷酸鈉鹽灌腸液133 ml），鞍麻下取截石位。常規(guī)消毒鋪巾，適當(dāng)擴肛，插入擴肛器（CAD36），拔除內(nèi)筒；用紗布卷做脫垂組織牽拉實驗，觀察CAD內(nèi)組織脫垂情況；選擇合適的縫合方式（若脫垂組織＜1/2 CAD，采用荷包式縫合，操作同PPH；若脫垂組織≥1/2 CAD，采用降落傘式縫合），降落傘式縫合在脫垂組織最低平面（2、4、6、8、10、12點）縫合；逆時針旋開吻合器尾翼至最大位置，將吻合器頭部置入降落傘荷包上方，用帶線器分別將縫線從可視視窗內(nèi)牽出；旋緊吻合器同時根據(jù)痔核脫垂嚴重程度，從視窗內(nèi)調(diào)整牽拉點位相應(yīng)縫線力度，將牽引的脫垂組織拉進吻合器的釘倉內(nèi)；激發(fā)吻合器（女性患者做陰道指診，預(yù)防副損傷），固定靜止30 s，逆時針旋松尾翼3/4圈，將吻合器退出，完成切割和吻合；檢查吻合口有無出血，如有活動性出血，用3-0可吸收縫線行跨吻合口“8”字縫扎止血；肛緣如有外痔，予以切除。術(shù)畢太寧膏覆蓋于吻合口表面，凡士林紗條填塞傷口，檢查手術(shù)切除標本并送病理（見圖1）。

三、術(shù)后處理

手術(shù)當(dāng)天靜臥休息，進半流質(zhì)飲食，并常規(guī)予以抗感染、止血、補液處理。術(shù)后第l天口服潤腸通便類藥物，第1次排便后正常飲食；排便后中藥坐浴、常規(guī)換藥。術(shù)后1、3、6個月進行電話或門診隨訪，詢問患者癥狀。

四、觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口止血縫合點數(shù)量、切除組織測量、手術(shù)并發(fā)癥；（2）圍手術(shù)期疼痛［10］：0分：完全不痛，排糞、換藥時亦無疼痛；2分：基本不痛，排糞、換藥時稍有不適感；4分：偶感疼痛，排糞、換藥時疼痛不明顯，不必處理；6分：時感疼痛，排糞、換藥時疼痛明顯，需服一般鎮(zhèn)痛藥；8分：疼痛較重有明顯痛苦表情，需用度冷丁、嗎啡等藥方能止痛；（3）排尿障礙；（4）肛門墜脹感［11］：采用視覺模擬評分法（VAS）；（5）術(shù)后肛門控便功能（采用CCF-FIS排糞失禁評分量表［12］）及肛門狹窄發(fā)生情況；（6）術(shù)后患者對術(shù)式滿意度評價（0～10分）。

五、療效判定標準［13］

（1）治愈：癥狀或體征全部消失；（2）好轉(zhuǎn)：癥狀或體征消失率達50%；（3）無效：癥狀或體征消失率小于50%。

結(jié) 果

一、術(shù)中情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均23.5（18～38）min；19例行降落傘式縫合，29例行荷包式縫合。術(shù)中出血量平均4.5（0～10）mL；切除標本深度全部達肌層，其中22例部分達全層（肉眼見脂肪顆粒）；切除標本寬度平均4.8（4.2～6.5）cm、重量 8.9（8.2～11.7）g、體積 9.6（9.3～12.5）mL；其中，26例術(shù)中吻合口出血行跨吻合口“8”字縫扎，平均縫扎1.7（1～4）個點。

二、術(shù)后情況

術(shù)后17例出現(xiàn)排尿障礙，其中11例予以鹽酸坦索羅辛口服，癥狀緩解；6例患者留置導(dǎo)尿，第二天予以拔除尿管。術(shù)后當(dāng)日疼痛評分2.5（0～4）分，首次排便疼痛評分3.8（2～6）分；肛門墜脹感評分2.9（0～6）分；術(shù)后無吻合口繼發(fā)性出血發(fā)生。住院時間平均7.2（5～10）天。

三、隨訪情況

圖1 TST STARR＋治療重度脫垂痔要點。1A插入CAD查看組織脫垂情況；1B在脫垂組織最低平面（2、4、6、8、10、12點）作降落傘式荷包縫合；1C吻合器頭部置入CAD內(nèi)，縫合線分別從開口視窗內(nèi)由帶線器引出，根據(jù)痔核脫垂嚴重情況，從視窗內(nèi)調(diào)整牽拉相應(yīng)點位縫線的力度和方向，充分牽拉脫垂組織并切除；1D退出吻合器，查看脫垂組織切除情況；1E切除組織標本

術(shù)后平均隨訪31.3（23～41）個月，無痔核脫出復(fù)發(fā)，其中1例患者術(shù)后1月仍間斷便血，給予太寧栓，癥狀消失，總有效率100%。術(shù)后1個月患者滿意度8.7（4～10）分，術(shù)后3個月滿意度9.5（8～10）分，術(shù)后6個月滿意度9.8（9～10）。肛門控便功能，術(shù)后7天，3例患者出現(xiàn)污糞，6例出現(xiàn)氣體控制不佳，CCF-FIS評分平均2.3（1～4）分；術(shù)后1個月，2例患者仍氣體控制不佳，無污糞發(fā)生；術(shù)后3個月上述癥狀均消失。術(shù)后1個月，2例患者出現(xiàn)持續(xù)肛門墜脹疼痛，予以0.2%硝酸甘油軟膏外用，1周后癥狀消失。無肛門狹窄發(fā)生。

討 論

自1998年意大利學(xué)者Longo根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”首次將吻合器用于環(huán)狀混合痔的治療后，PPH已成為痔手術(shù)重要的選擇手段。至2009年，全世界已累計完成PPH手術(shù)15萬余例［14］。隨著該技術(shù)的廣泛開展，其術(shù)后復(fù)發(fā)率也被廣泛報道，甚至因較高的復(fù)發(fā)率而受到質(zhì)疑。國內(nèi)，姚禮慶教授在PPH技術(shù)15年的回顧性研究中亦指出［5］：在肯定PPH手術(shù)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，應(yīng)進一步進行研究改進，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)比例。

關(guān)于如何降低復(fù)發(fā)率，國外Naldini等［6］、Boccasanta等［7］研究發(fā)現(xiàn)PPH脫垂復(fù)發(fā)及再手術(shù)率高的一個重要原因是：因PPH吻合器容量所限，使痔上黏膜切除的寬度和容量不足所致。國內(nèi)，朱軍等［15］報道2 152例PPH標本寬度平均3.3（2.5～4.0）cm。為此，Naldini等［6］采用雙吻合器痔固定術(shù)（double stapled haemorrhoidopexy，DSH），即采用兩把吻合器分次切除脫垂組織，術(shù)后隨訪4年，治愈率達96%。Braini等［16］、Stuto等［17］亦相繼報道采用該術(shù)式，與PPH相比，DSH術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，但復(fù)發(fā)率顯著降低。但該技術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)難度較高，且需要2把吻合器，費用較高，在國內(nèi)報道較少。基于此，2012年意大利教授Naldini與蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司合作，研制出了一種新型的吻合器裝置（TST36）及吻合器技術(shù)TST STARR＋。該吻合器口徑大（36 mm）、釘倉開放，可提供開闊手術(shù)視野，切除更多脫垂冗余組織以降低復(fù)發(fā)率，直視下操作提高了手術(shù)安全性及效率。本組病例的平均切除寬度為4.8（4.2～6.5）cm，切除組織充分，吻合口上方無冗余黏膜脫垂或覆蓋，術(shù)后肛門回縮效果良好，平均隨訪11.3個月，無痔核脫出癥狀發(fā)生，治愈率達100%。

TST STARR＋術(shù)后部分患者出現(xiàn)術(shù)后控便功能障礙，可能與該吻合器口徑較大（36 mm）及切除直腸冗余部分較多有關(guān)，文獻報道發(fā)生率為0～20%［18-19］，本研究發(fā)生率為12.5%，但術(shù)后3個月隨訪，癥狀均消失。少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后肛門墜脹疼痛，主要原因與吻合口過低相關(guān)，還與括約肌痙攣、肛管高靜息壓相關(guān)等相關(guān)，文獻報道發(fā)生率為0%～31%［19-20］，本研究發(fā)現(xiàn)2例（4.2%），予以0.2%硝酸甘油軟膏外用，癥狀緩解。

初步研究表明，TST STARR＋治療重度脫垂性痔病是安全、有效的，遠期療效及復(fù)發(fā)率有待進一步大樣本、多中心的合作研究。