尤金輝，衛(wèi)平民

（東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009）

我國醫(yī)院按其經(jīng)營模式和利益屬性可分為：公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、合資醫(yī)院。不同性質(zhì)的醫(yī)院所提供服務(wù)范圍和承擔的社會責(zé)任各不相同。維基百科對公立醫(yī)院這樣定義：公立醫(yī)院是由政府所有并接受政府提供資金的醫(yī)院，這種類型的醫(yī)院提供免費的醫(yī)療保健服務(wù)，其費用由醫(yī)院接受的資金來支付。我國公立醫(yī)院是基于社會公眾利益由各級政府公共財政出資舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，具有一定服務(wù)規(guī)模并承擔一定社會責(zé)任。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療體系的主體，承擔著為社會提供基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，其成立目的就是以病人為中心，為廣大人民群眾提供公平、有效、低廉的醫(yī)療保健服務(wù)。

公立醫(yī)院作為非營利性的事業(yè)單位，既是衛(wèi)生事業(yè)公益性的實踐者，又是公益性服務(wù)的提供者，在保障人民群眾健康、維護社會和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用。隨著經(jīng)濟發(fā)展模式的轉(zhuǎn)換，我國公立醫(yī)院的發(fā)展逐漸偏離了原有的軌道，醫(yī)療機構(gòu)市場化盛行，逐利現(xiàn)象日益嚴重，公立醫(yī)院回歸公益性已成為當前公立醫(yī)院改革的重中之重。新醫(yī)改方案指出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從方案的設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系的建設(shè)都要遵循公益性的原則。

1 公立醫(yī)院公益性的界定

公益可解釋為衛(wèi)生、救濟等群眾福利事業(yè)的公共利益?！肮妗币辉~最早源于19世紀末的日本，當時日本人用這兩個字翻譯西方的“public welfare”（公共福利），在五四運動后為我國所沿用，指的是有關(guān)社會公眾的福祉和利益。公益性反映的是醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)和履行社會責(zé)任的程度，即社會公眾獲得醫(yī)療服務(wù)的方便性、可及性和適宜性程度。公益性并非公立醫(yī)院所獨有，公益性服務(wù)的提供者應(yīng)當包括所有經(jīng)濟性質(zhì)的醫(yī)院。公立醫(yī)院作為政府設(shè)立的醫(yī)療組織，負責(zé)履行政府衛(wèi)生健康職能，在財政投入、人才儲備、科研技術(shù)等方面具有民營醫(yī)院無法比擬的優(yōu)勢，這就決定了其在履行公益性責(zé)任上，不僅具有民營醫(yī)院的公益性，還具有公立醫(yī)院特殊的公益性。公益性由于其利益內(nèi)容和受益對象的不確定性，其概念在我國目前尚無統(tǒng)一定義。對公立醫(yī)院公益性的理解，必須結(jié)合公立醫(yī)院所處的時代背景和衛(wèi)生政策的大框架下進行。

如姜潔等認為公益性有三個方面的內(nèi)涵：一是全心全意為人民服務(wù)，把病人的健康放在首位；二是全面發(fā)展，即經(jīng)濟效益和社會效益協(xié)調(diào)發(fā)展；三是可持續(xù)發(fā)展，指公立醫(yī)院的公益性建設(shè)有長期性、系統(tǒng)性和持續(xù)性。周金玲從公共財政學(xué)角度對公立醫(yī)院的公益性進行解釋：公立醫(yī)院要追求的“公益”是與私人利益相對立的公共利益，與市場經(jīng)濟條件下政府的職責(zé)、公共財政的職能相聯(lián)系的一個概念。吳敬璉認為公立醫(yī)院公益性包括兩個方面：第一是非營利性，第二是以促進公眾福利為宗旨。黃明安等認為，公立醫(yī)院的公益性是指公立醫(yī)院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致，主要體現(xiàn)維護醫(yī)療服務(wù)和籌資的公平性、提高醫(yī)療服務(wù)的宏觀和微觀效率、承擔政策職能等方面?？滦鄣日J為公益性的內(nèi)涵一是衛(wèi)生服務(wù)的可及性，二是衛(wèi)生服務(wù)的適宜性，三是兼顧衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。唐夢莎等從衛(wèi)生政策角度對公益性進行理解：公立醫(yī)院在政府財政投入的保障基礎(chǔ)之上，為全體社會成員提供公平的、可及的和適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，并最大限度地滿足人群健康需求的性質(zhì)。胡靜儀認為公立醫(yī)院公益性即為公眾提供公平、可及、高效、適宜的醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)，保障其基本的健康權(quán)益。溫馨等認為公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵是公立醫(yī)院不以營利為目的，應(yīng)以患者為中心，通過向公眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品，滿足人民健康需求，使全體社會成員共同受益的特征，外延包括改善醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費用、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和承擔公益性社會任務(wù)等方面。

國外對于公立醫(yī)院公益性的研究與各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有關(guān)，上世紀90年代，英國、德國、新加坡等國家結(jié)合自身實際，開始了公立醫(yī)院改革，其改革目的都是為了增強公立醫(yī)院的公益性，更好地為民眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公司化、集團化經(jīng)營管理模式成為主流的改革模式，促進醫(yī)院之間的競爭是推進改革的重要手段，公立醫(yī)院公益性大多通過完善社會管制措施而達成。在此背景下，國外學(xué)者在進行公立醫(yī)院公益性的研究時，主要考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、適宜性、公平性以及建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全網(wǎng)等方面。如美國自上世紀80年代開始組建國家安全網(wǎng)醫(yī)院，公立醫(yī)院是安全網(wǎng)醫(yī)院的主體，其公益性主要體現(xiàn)在負責(zé)對低收入者、無醫(yī)療保險者及弱勢人群提供廉價的門診和住院服務(wù)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)衛(wèi)生事件的處理、醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的任務(wù)。安全網(wǎng)醫(yī)院具有兩個顯著特點：一是對所有病人開放，不論其是否具有支付能力；二是大部分病人屬于接受貧困人口醫(yī)療救助項目的病人、沒有參加醫(yī)療保險的病人以及其他弱勢人口。英國通過建立起國民衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS，Na?tional Health System），將全國的醫(yī)院收歸國有，由政府實行規(guī)劃管理，以實行衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性，保障弱勢群體能享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。德國實行的是全民醫(yī)療保險模式，通過高水平全覆蓋的社會醫(yī)療保險，保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。

綜合以上國內(nèi)外學(xué)者的研究可知，公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵和外延涉及范圍十分廣泛，既包括對公立醫(yī)院基本屬性的認識，也包括對公立醫(yī)院實現(xiàn)其社會責(zé)任的要求。綜上所述，我們可對公立醫(yī)院公益性概念作如下界定：公立醫(yī)院不以營利為目的，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，為廣大人民群眾提供公平、適宜、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生產(chǎn)品服務(wù)，最大限度地維護人民健康。公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵特征具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1 公平性

公平性主要是指醫(yī)療資源配置的公平性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。前者是指政府在進行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時統(tǒng)籌兼顧，使不同地區(qū)居民都能方便有效地獲得醫(yī)療資源；后者是指醫(yī)療機構(gòu)在為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中一視同仁，使每個人都能平等地享有衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)。

1.2 非營利性

公立醫(yī)院作為政府舉辦的公益性單位，在醫(yī)療服務(wù)過程中不以營利為目的，非營利性是其本質(zhì)特征。公立醫(yī)院的非營利性并非指完全不營利，而是指不以營利為目的，即公立醫(yī)院的營利性收入不得進行任何分紅、成為投資人的收益，而只能用于自身的繼續(xù)發(fā)展和回饋社會。

1.3 適宜性

公立醫(yī)院在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中堅持以病人為中心，根據(jù)病人的需要向其提供適合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這就要求公立醫(yī)院既需要把病人的病治好，又要減少或消除治療過程中醫(yī)療資源的過度利用，既能有效控制醫(yī)療衛(wèi)生費用，又避免過度醫(yī)療，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

1.4 可及性

可及性包括空間上的可及性和價格上的可及性。空間上的可及性是指地理位置即患者所在的位置到醫(yī)療機構(gòu)的距離適宜，方便患者出行就醫(yī)；醫(yī)療服務(wù)價格的可及性是指公立醫(yī)院為老百姓提供能夠負擔得起基本醫(yī)療服務(wù)，對困難人群特別是低收入人群提供廉價或者免費的醫(yī)療項目，這就需要政府指導(dǎo)定價，控制醫(yī)療價格，使弱勢人群也能得到基本的醫(yī)療服務(wù)。

1.5 質(zhì)量和效率

公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)與其醫(yī)療質(zhì)量水平密切相關(guān)，醫(yī)療質(zhì)量包括醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和職業(yè)道德等方面；醫(yī)療服務(wù)效率是公立醫(yī)院在進行醫(yī)療服務(wù)的過程中不斷提高醫(yī)療服務(wù)效果的同時盡可能地降低醫(yī)療費用，不斷提高病床使用率使醫(yī)院更有效地運轉(zhuǎn)。

近年來，隨著公立醫(yī)院的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院公益性職能不僅僅局限于提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其外延越來越多地向提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品服務(wù)、提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援、向弱勢人群提供緊急救助、減免貧困患者醫(yī)療費用、開展社會慈善服務(wù)、支邊援外、承擔醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和科學(xué)教研等方向發(fā)展。

2 公立醫(yī)院公益性淡化原因分析

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，公立醫(yī)院為追逐經(jīng)濟效益，片面引入企業(yè)經(jīng)營經(jīng)驗，通過市場化的行為來自負盈虧，造成公立醫(yī)院自我定位與政府定位的偏離，導(dǎo)致公立醫(yī)院淡化了對公眾的社會責(zé)任。當前公立醫(yī)院公益性存在的主要問題是公益性的淡化虛化，從文獻研究情況看，我國公立醫(yī)院公益性的淡化原因主要有以下幾點：

2.1 財政投入不足、補償機制不健全

我國公立醫(yī)院按國家撥款類型可分為全額撥款、差額撥款和自收自支三種類型，大多數(shù)公立醫(yī)院屬于差額撥款類型單位。公立醫(yī)院能否實現(xiàn)其公益性及其實現(xiàn)程度的大小與政府的財政投入密切相關(guān)。新醫(yī)改方案實施以來，雖然政府對公立醫(yī)院的財政投入比重雖然不斷加大，但是總體上我國衛(wèi)生財政支出占總財政支出的比重較小，當前財政補貼在醫(yī)院收益中所占比例保持在9%～13%，財政補償收益在醫(yī)院總收益中所占比重普遍較低。在財政補助不足的情況下，公立醫(yī)院為維持自身的發(fā)展，只能通過其他途徑如多開處方、藥品加成等方式來增加收入，致使醫(yī)療價格不斷提高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”等醫(yī)療衛(wèi)生補償機制形成，更是加重了群眾的醫(yī)療負擔，成為公立醫(yī)院公益性淡化的重要根源，嚴重影響了公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 缺乏合理有效的監(jiān)督機制

在財政投入不足的前提下，公立醫(yī)院擁有較大的經(jīng)營自主權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)市場上往往形成壟斷經(jīng)營。當前對公立醫(yī)院的監(jiān)督主要包括外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督：外部監(jiān)督主要包括衛(wèi)生主管部門、藥品監(jiān)督部門、社會醫(yī)療保險部門等部門的監(jiān)督，但這些部門在履行監(jiān)督職責(zé)經(jīng)常存在目標不一、職責(zé)不清等問題，難以對公立醫(yī)院形成有效的監(jiān)管；內(nèi)部監(jiān)督主要指公立醫(yī)院的自身監(jiān)督，由于部分公立醫(yī)院自身的趨利觀念，導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督更是流于形式，很難實際效果。

2.3 醫(yī)院內(nèi)部分配機制不合理

當前我國公立醫(yī)院主要實行按項目付費的支付方式，以經(jīng)濟指標為主要考評指標的考核方式，公立醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的考核往往直接與其所在的科室收入掛鉤。公立醫(yī)院如缺乏有效的激勵約束機制，即可造成少數(shù)醫(yī)務(wù)人員，通過開大處方、收取醫(yī)藥回扣和紅包等方式來增加收入。公立醫(yī)院這種收入分配機制，一方面造成了公立醫(yī)院趨利性嚴重，另一方面也導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下，使其公益性逐步喪失。

3 討論與建議

本文通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻的分析歸納，對我國公立醫(yī)院公益性概念進行了界定，對公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵和外延進行了探討。針對當前公立醫(yī)院公益性淡化的原因分析，本文認為可以從以下幾個方面出發(fā)來增強公立醫(yī)院的公益性：一是加強政府投入，完善財政補償機制。加強政府對公立醫(yī)院資金、醫(yī)療設(shè)施及專業(yè)人才的投入，從而保證公立醫(yī)院具有充足的公益性資源配置。二是加強行業(yè)監(jiān)管，建立有效的監(jiān)督機制。首先要加強對公立醫(yī)院的運行監(jiān)管，實行“管辦分開”，衛(wèi)生主管部門要加強對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、收費標準的全面監(jiān)督，其次，政府要加強對公立醫(yī)院財務(wù)審計，提高財政資金的使用效率，醫(yī)院要加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，接受患者和社會的監(jiān)督。三是建立合理的收入分配機制。打破單純以經(jīng)濟效益來進行考核的收入分配機制，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。

促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性發(fā)展既是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的迫切要求，又是人民群眾的利益需要。作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體，公立醫(yī)院在踐行和實現(xiàn)其公益性職能上應(yīng)當處于領(lǐng)先地位，在保障人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的前提下，其公益性服務(wù)應(yīng)更加突出。