李國敬

摘要：隨著我國老齡化進(jìn)程加快，余壽帶病年限增長，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源普遍配置不均，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是我國健康老齡化的必然趨勢。本文通過分析我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，總結(jié)歸納四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及其優(yōu)劣勢。并實(shí)地調(diào)研青島市、武漢市，深入剖析長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，從機(jī)構(gòu)性質(zhì)、醫(yī)療層次、醫(yī)護(hù)人員、資金來源成本分析及滿意度調(diào)查等方面對比分析二者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展特征，分析當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施的障礙，并針對性提出解決措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老；對策

依據(jù)中國社科院測算，65歲及以上老年人口將從2015年的1.4386億增長至2050年的3.75億，比例由10.52%上升至28.81%。每年約有1/3的人口進(jìn)入老齡化行列，至2050年每四位中國人約有1位是65歲以上的老年人，同時(shí)余壽帶病年限也隨著老年人高齡化趨勢不斷延長。此外，中國人口預(yù)期壽命也在顯著提高，從2000年至2010年由71.4上升至74.83，并2015年達(dá)到75.8歲，預(yù)期壽命的不斷提高給醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)提出了更高層次的要求。在現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后于老齡需求的形勢下，尋求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本土化發(fā)展的切實(shí)之道，是破解未富先老困局的首要措施。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在中國尚屬新鮮詞匯，但在一些老齡化比較嚴(yán)重的國家和地區(qū)早已出臺(tái)相關(guān)政策，結(jié)合實(shí)際情況衍生出多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度。美國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特點(diǎn)是通過政府來引導(dǎo)開展多元化的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，包括針對低收入老人的保底性資助項(xiàng)目，如老人全包服務(wù)項(xiàng)目，以非盈利機(jī)構(gòu)作為運(yùn)營主體。同時(shí)，美國擁有多元化的養(yǎng)老地產(chǎn)運(yùn)作，與社區(qū)養(yǎng)老相互交叉。澳大利亞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的突出特點(diǎn)是利用市場競爭機(jī)制與“政府購買養(yǎng)老服務(wù)”的手段優(yōu)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營模式，通過公開招標(biāo)的方式，選擇具有運(yùn)營資格的企業(yè)，采取嚴(yán)格的審查準(zhǔn)入制度。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主要特點(diǎn)是完善的法律制度，其由《老人福利法》、《老人保險(xiǎn)法》、《護(hù)理保險(xiǎn)法》三大基本法律構(gòu)成，通過相關(guān)法律明確了國家與各級地方政府的關(guān)系責(zé)任界限。目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在實(shí)踐探索中總結(jié)四種模式。一是整合照料模式，即由單一機(jī)構(gòu)提供“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙重服務(wù)，包括具備養(yǎng)老功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。二是聯(lián)合運(yùn)營模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供康復(fù)期或穩(wěn)定期的護(hù)理服務(wù)。三是支撐輻射模式，即社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務(wù)。四是兩院一體模式，即養(yǎng)老院和衛(wèi)生院（室）配套建設(shè)或協(xié)同合作，二者統(tǒng)籌規(guī)劃，在人員、事務(wù)和設(shè)施等方面實(shí)現(xiàn)功能融合、資源共享。

一、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老實(shí)施過程中現(xiàn)存問題

（一）護(hù)理人員緊缺，護(hù)理水平較低

目前，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足且流失率高是一個(gè)較為普遍的問題。由于失能、半失能老人生活自理能力低，護(hù)工工作臟、累，且護(hù)理人員的工作強(qiáng)度高，據(jù)調(diào)查顯示，平均每位護(hù)工要照顧7-8位老人，加上失能老人身體狀況差，照護(hù)過程容易發(fā)生事故，護(hù)理人員承受的心理壓力也大。但是護(hù)理人員的工作價(jià)值并未通過薪酬得以實(shí)現(xiàn)，調(diào)研地區(qū)護(hù)工平均薪酬在2000—2500元間，普遍低于地區(qū)平均月收入，并且護(hù)理人員的社會(huì)認(rèn)可度低，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員流失率居高不下。另一方面，調(diào)研發(fā)現(xiàn)煙臺(tái)市機(jī)構(gòu)護(hù)工招收時(shí)并未要求護(hù)理職業(yè)資格證書，僅需由培訓(xùn)中心進(jìn)行6天的崗前集中培訓(xùn)，難以滿足專業(yè)護(hù)理要求。

（二）資源分配不均，供需結(jié)構(gòu)失衡

政府所辦某養(yǎng)老院入住率較高，目前正在擴(kuò)建，預(yù)期新增300張床位，而某民營養(yǎng)老院雖然在環(huán)境、硬件設(shè)施、服務(wù)水平上均優(yōu)于前者，實(shí)際入住率卻只有26%。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供需呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡，公辦養(yǎng)老院由于政府財(cái)政支持，養(yǎng)老費(fèi)用低出現(xiàn)床位爆滿的局面，而民營養(yǎng)老院由于初始投資成本高昂，養(yǎng)老費(fèi)用常是民辦機(jī)構(gòu)1.2倍以上，導(dǎo)致入住率普遍偏低。

（三）基礎(chǔ)設(shè)置不完善，反饋機(jī)制不健全

煙臺(tái)市機(jī)構(gòu)有六大功能區(qū)，包括服務(wù)中心、醫(yī)療中心、護(hù)理中心、培訓(xùn)中心、活動(dòng)中心、保障中心。一些機(jī)構(gòu)因?yàn)檗k院較早，住宿環(huán)境較差，基礎(chǔ)設(shè)施落后，缺乏電梯、娛樂中心和康復(fù)中心等，日常娛樂活動(dòng)僅有棋牌，電視、冰箱等電器也需要自己購置，居住環(huán)境亟待改善。此外兩機(jī)構(gòu)均沒有制定針對服務(wù)滿意度的測評與意見反饋機(jī)制。調(diào)研中有一機(jī)構(gòu)中諸多老人反映膳食問題，部分患有糖尿病、高血壓等疾病的老人表示，養(yǎng)老院并沒有針對他們的患病情況制定特殊的膳食標(biāo)準(zhǔn)，與管理人員多次反映也沒有得到回復(fù)，養(yǎng)老院也沒有制定針對護(hù)理人員服務(wù)的民主測評與老人意見反饋機(jī)制。

（四）投資回收期長，資金周轉(zhuǎn)困難

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金主要源于老人支付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用和政府政策支持。以某民營機(jī)構(gòu)為例為例，其初期建設(shè)成本高昂，以市場價(jià)格獲取土地資源成本過高，所提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)層次和住宿條件也在很大程度上高于公辦養(yǎng)老院，而其入住率僅為26%，一般而言須達(dá)到50%～60%才可突破盈虧平衡點(diǎn)，按現(xiàn)有條件預(yù)期初始投資回收期大致為5～6年，這意味著養(yǎng)老院需要近十年內(nèi)甚至更長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)盈利，非營利性的特征使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院難以吸引外部市場投資者，只能依靠政府補(bǔ)貼，但政府財(cái)政支出有限，如果無法開創(chuàng)其他穩(wěn)定的籌資渠道，解決機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營中的資金短缺問題，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策仍然難以落實(shí)。

（五）投資回收期長，資金周轉(zhuǎn)困難

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金主要源于老人支付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用和政府政策支持。以民營機(jī)構(gòu)B為例為例，其初期建設(shè)成本高昂，以市場價(jià)格獲取土地資源成本過高，所提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)層次和住宿條件也在很大程度上高于公辦養(yǎng)老院，而其入住率僅為26%，一般而言須達(dá)到50%～60%才可突破盈虧平衡點(diǎn)，按現(xiàn)有條件預(yù)期初始投資回收期大致為5～6年，這意味著養(yǎng)老院需要近十年內(nèi)甚至更長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)盈利，非營利性的特征使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院難以吸引外部市場投資者，只能依靠政府補(bǔ)貼，但政府財(cái)政支出有限，如果無法開創(chuàng)其他穩(wěn)定的籌資渠道，解決機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營中的資金短缺問題，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策仍然難以落實(shí)。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施的對策建議

（一）加大政府扶持力度，制定切實(shí)可行的評估方案

逐步提高對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院的基礎(chǔ)設(shè)施和運(yùn)營資金的補(bǔ)貼，積極鼓

勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，研究制定財(cái)政貼息的貸款扶持政策以彌補(bǔ)政府扶持力度不足。同時(shí)，在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展上，應(yīng)加快對《日常生活能力評定量表》評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，并將評估工作交由專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)合理的評估，再由具備專業(yè)知識(shí)的政府工作人員進(jìn)行審批

（下轉(zhuǎn)第125頁）

（上接第119頁）

審查，以提高長期醫(yī)療保險(xiǎn)制度評估機(jī)制的運(yùn)行效率。

（二）優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，重點(diǎn)開展“支撐輻射”模式

結(jié)合現(xiàn)階段一些實(shí)際情況，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點(diǎn)應(yīng)在于發(fā)展“支撐輻射”型養(yǎng)老模式。因此，需加強(qiáng)對現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)整，改造成為解決基本醫(yī)療問題的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，同時(shí)鼓勵(lì)養(yǎng)老社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用富余資源舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。逐步鋪開老人與就近社區(qū)簽訂契約式醫(yī)療服務(wù)協(xié)議制度，提供雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約上門醫(yī)療服務(wù)。而在農(nóng)村地區(qū)，政府可利用閑置的房屋土地、衛(wèi)生室建立“農(nóng)村幸福院”等養(yǎng)老社區(qū)。此外再利用少數(shù)整合照料型機(jī)構(gòu)做領(lǐng)頭作用，發(fā)展政府購買服務(wù)制度，將市場化所能提供的服務(wù)通過政府來購買，重點(diǎn)選取生活照料、康復(fù)護(hù)理和護(hù)理人員培訓(xùn)等養(yǎng)老服務(wù)方面。

（三）完善護(hù)理培訓(xùn)及供應(yīng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)老年護(hù)理培訓(xùn)金的投入，加強(qiáng)對護(hù)理人員持續(xù)的在職教育培訓(xùn)并對護(hù)理人員實(shí)施資格準(zhǔn)入制，以定期檢查、考試的方式對護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)督與督促，對護(hù)理人員的薪酬標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置晉升規(guī)劃，提高護(hù)理人員學(xué)習(xí)主動(dòng)性。同時(shí)利用高職高專、中專等職業(yè)教育體系資源，增設(shè)老年護(hù)理專業(yè)以拓展護(hù)理人員培養(yǎng)渠道。此外，通過社會(huì)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)等非盈利機(jī)構(gòu)號召組織志愿者，參與日常簡單護(hù)理老人的工作，還可利用時(shí)間儲(chǔ)蓄和勞務(wù)儲(chǔ)蓄資源將健康老人納入護(hù)理隊(duì)伍中，在一定程度也能緩解護(hù)理人員緊缺的問題。

（四）統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，重視老人需求

政府或相關(guān)協(xié)會(huì)還應(yīng)該通過法律法規(guī)明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員、膳食營養(yǎng)師、康復(fù)師等的配置標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)要重視老人的心理訴求，為老人提供多種多樣的娛樂設(shè)施，定期舉行文娛活動(dòng)，豐富老人生活；為了不斷增強(qiáng)入住老人的滿意度，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)都應(yīng)該制定服務(wù)質(zhì)量評估與意見反饋系統(tǒng)，讓老人及家屬為護(hù)理人員評分，對優(yōu)秀工作人員進(jìn)行表彰與獎(jiǎng)勵(lì)，對不合格的護(hù)理人員進(jìn)行再培訓(xùn)或辭退，形成工作激勵(lì)機(jī)制，重視每位老人的意見建議，對老人提出的問題及時(shí)進(jìn)行處理與反饋，不斷提高服務(wù)水平與質(zhì)量。

（作者單位：中共煙臺(tái)市委黨校）