楊玥

[摘要]目的 探討應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療體外沖擊波碎石失敗的腎結(jié)石的效果。方法 選擇我院泌尿外科2017年1～12月收治的體外沖擊波碎石失敗的82例腎結(jié)石患者，隨機分為對照組和觀察組，各41例。對照組繼續(xù)行體外沖擊碎石術(shù)治療，觀察組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，比較兩組的效果。結(jié)果 觀察組的取石時間、手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的結(jié)石清除率為97.6%（40/41），顯著高于對照組的63.4%（26/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）水平低于治療前，觀察組治療后的BUN、Cr水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，顯著低于對照組的19.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對臨床收治的腎結(jié)石應(yīng)用體外沖擊波碎石技術(shù)治療失敗的病例，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，具有較高的結(jié)石清除率，安全性理想，腎功能改善效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石；體外沖擊波碎石失??；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[中圖分類號] R692.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0084-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones after failed extracorporeal shock wave lithotripsy.Methods A total of 82 cases of kidney stones after failed extracorporeal shock wave lithotripsy who were admitted to the department of urology in our hospital from January to December in 2017 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，41 cases in each group.The control group was given extracorporeal shock wave lithotripsy treatment，and the observation group was given percutaneous nephrolithotomy.The effects was compared between the two groups.Results The stone removal time and operation time in the observation group were longer than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups （P>0.05）.The rate of stone clearance in the observation group was 97.6% （40/41），which was significantly higher than that of 63.4% （26/41） in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.After treatment，the levels of BUN and Cr in the two groups were lower than those before treatment，and the levels of BUN and Cr in the observation group after treatment were lower than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complication in the observation group was 4.9%，which was significantly lower than that of 19.5% in the control group，and there was statistically significant difference （P<0.05）.Conclusion For the cases of clinically treated kidney stones after failed extracorporeal shock wave lithotripsy，percutaneous nephrolithotomy has a higher level of stone clearance rate，the safety is ideal，and the renal function has a significant improvement effect.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Kidney stones；Failed extracorporeal shock wave lithotripsy；Percutaneous nephrolithotomy

在泌尿外科領(lǐng)域，腎結(jié)石為較常見且促使患者整體健康水平嚴重下降的一種病理類型，臨床以體溫增高、腎臟區(qū)域劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，為誘導(dǎo)腎功能損傷、泌尿系統(tǒng)感染的重要因素。體外沖擊波碎石為本病常用的治療手段，其工作原理為經(jīng)體外沖擊波有效將結(jié)石震碎，向體外排出，進而發(fā)揮作用[1-2]。受結(jié)石類型、部位及是否有腎積水狀況伴發(fā)等因素影響，本病極易出現(xiàn)治療失敗的情況。針對此種失敗病例，在后續(xù)治療時更棘手。本研究應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)予以進一步治療，取得了較理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院泌尿外科2017年1～12月收治的82例體外沖擊波碎石失敗的腎結(jié)石患者作為研究對象，腎結(jié)石均依據(jù)泌尿系超聲檢查結(jié)果并結(jié)合癥狀、體征、病史確診，采用體外沖擊波碎石治療≥2次，未將結(jié)石干凈清除，需繼續(xù)展開后續(xù)治療。將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各41例。觀察組中，男25例，女16例；年齡18～69歲，平均（41.6±6.9）歲。對照組中，男23例，女18例；年齡20～70歲，平均（41.8±7.0）歲。兩組患者均對本次實驗內(nèi)容、目的知曉、理解，并自愿簽署知情同意書，排除凝血功能異常、腎衰竭、孤立腎者。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組仍繼續(xù)應(yīng)用體外沖擊波碎石治療技術(shù)予以處理，行彩色多普勒超聲尿路造影檢查，確定結(jié)石位置，應(yīng)用ZH-VD治療儀器，設(shè)置沖擊數(shù)為1000～2500，工作電力為10～17 kV，沖擊波放電頻率為40次/min，行碎石治療。

觀察組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方案處理，協(xié)助患者取截石位，各項操作均在連續(xù)硬膜外麻醉下實施，在輸尿管鏡直視下，取4～5F型號的輸尿管導(dǎo)管有效插入，并行雙腔氣囊尿管留置，對導(dǎo)管行妥善固定操作。然后協(xié)助患者調(diào)整為仰臥位并有效保持，經(jīng)輸尿道導(dǎo)管行精準(zhǔn)的加壓操作，將造影劑適度注入，由B超做引導(dǎo)，準(zhǔn)確定位穿刺點的位置，通常為肩胛角線和12肋下腑后線交叉處，應(yīng)用18G腎穿刺針行穿刺操作，入腎集合系統(tǒng)后，將針芯取出，經(jīng)細致觀察，有尿液回流征象后，準(zhǔn)確地插入超硬導(dǎo)絲操作，使之安全進入導(dǎo)管上端腔內(nèi)。最初選取8F型號擴張器行逐步擴張?zhí)幚?，直至擴張至16F型號時停止，然后順超硬導(dǎo)絲將經(jīng)皮腎鏡外鞘向腎鏡置入，構(gòu)建經(jīng)皮腎取石通道。取輸尿管硬鏡在腎集合系統(tǒng)置入，對結(jié)石情況展開細致觀察，依據(jù)實情情況，合理應(yīng)用氣壓彈道碎石機，完成后續(xù)的碎石處理。結(jié)石體積較大者，可由鉗夾夾持取出；體積較小者，可在灌注泵壓力作用下，促使結(jié)石有效向體外排出。于輸尿管內(nèi)精準(zhǔn)置入6F雙J管，并取14F單腔導(dǎo)管常規(guī)于腎造瘺口處置入，以發(fā)揮造瘺管的作用。在開展手術(shù)期間，若結(jié)石所處位置為邊緣腎盞內(nèi)，可采取對經(jīng)皮腎取石通道重新建立的方式完成取石操作；經(jīng)細致觀察，若結(jié)石存在被組織覆蓋的情況，需注意不可對其撕扯或施較大壓力，以防引發(fā)出血事件。結(jié)束手術(shù)后，需應(yīng)用抗生素行常規(guī)的感染防范，患者需臥床休息，3～4 d后安排行X線片檢查，若結(jié)石呈干凈取出的狀態(tài)，腎造瘺管可在術(shù)后4～5 d拔除；若有結(jié)石殘留情況，需進一步實施取石操作，術(shù)后1個月可拔除雙J管。

1.3指標(biāo)觀察

①手術(shù)情況：比較兩組的取石時間、手術(shù)時間、平均住院時間；②比較兩組的結(jié)石有效清除率；③觀察兩組治療前后的腎功能改善情況，即在治療前后分別對血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）予以測定，其中BUN>7.4 mmol/L或Cr>132 μmol/L為腎功能不全，測定方法為清晨采集空腹靜脈血，行血清分離，應(yīng)用全自動生化分析儀予以檢測；④記錄兩組的腸瘺、感染、發(fā)熱、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率比較，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組取石時間、手術(shù)時間、住院天數(shù)的比較

觀察組的取石時間、手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組結(jié)石清除率的比較

觀察組的結(jié)石清除率為97.6%（40/41），顯著高于對照組的63.4%（26/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.219，P<0.05）。

2.3兩組腎功能指標(biāo)的比較

兩組治療前的腎功能指標(biāo)BUN、Cr經(jīng)檢測差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的BUN、Cr水平均低于治療前，觀察組治療后的BUN、Cr水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，顯著低于對照組的19.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

手術(shù)為臨床治療腎結(jié)石的首選方案，針對直徑≥2 cm的結(jié)石，多應(yīng)用體外沖擊波手段治療，但此項操作極易造成細小弓狀靜脈發(fā)生破裂，促使其向纖維化間質(zhì)發(fā)展，導(dǎo)致患者生命安全受到嚴重威脅[3-4]。此外，針對應(yīng)用體外沖擊波技術(shù)實施治療結(jié)果失敗的病例，在處理期間，發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)存在白色膜狀物質(zhì)或體內(nèi)腎組織呈較脆顯示，也有部分病例腎盞頸部有大量的碎石屑存在，故明顯增加了炎癥發(fā)生風(fēng)險[5-6]。究其原因，可能為實施碎石操作過程中，結(jié)石受沖擊力影響，進入下腎盂腎盞黏膜，對黏膜形成刺激，進而引發(fā)相關(guān)炎癥，使腎組織脆性增加，明顯增加了穿孔風(fēng)險，增大了后續(xù)治療的難度[7-8]。

采取經(jīng)皮腎鏡對體外沖擊波碎石失敗的腎結(jié)石患者進行治療已被確認為手術(shù)適應(yīng)證，此項技術(shù)是在患者腰部有效建立腎臟通道，將腎鏡置入腎臟中，經(jīng)激光、超聲等工具，擊碎結(jié)石并直接取出，操作較為方便[9-10]。其優(yōu)勢在于：對機體造成的創(chuàng)傷呈十分微小顯示，一般情況下，手術(shù)切口<10 mm，且不會對肌肉構(gòu)成損傷，使損傷降至最低程度，未對美觀度構(gòu)成不良影響，術(shù)后機體可盡快恢復(fù)[11-12]。若術(shù)中有滲血的情況，可立即停止手術(shù)，故安全性居更高水平[13-14]。另外，其具可重復(fù)實施特點，若有殘留結(jié)石，可行2次、3次取石操作，故進一步保障了結(jié)石清除率[15]。本研究結(jié)果顯示，雖觀察組的取石時間、手術(shù)時間長于對照組，但觀察組的結(jié)石清除率明顯高于對照組。兩組治療前的腎功能指標(biāo)BUN、Cr經(jīng)檢測差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后均有程度不等降低，但觀察組下降幅度較對照組更為顯著，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%；顯著低于對照組（19.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，針對臨床收治的腎結(jié)石應(yīng)用體外沖擊波碎石技術(shù)治療失敗的病例，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，具有較高的結(jié)石清除率，安全性理想，腎功能改善效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-13 本文編輯：祁海文）