航空總醫(yī)院（100012）肖艷春 賈建銳

甲狀腺功能亢進是由于甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素異常升高引起的疾病，而妊娠甲亢是一個特殊的臨床狀況，這是因為與妊娠相關(guān)的生理改變會引起甲狀腺功能檢測結(jié)果的相應改變，而且與這個疾病和（或）治療相關(guān)的潛在并發(fā)癥可能對孕婦健康和胎兒發(fā)育造成危害[1][2]。筆者對我院近年收治的52例妊娠合并甲狀腺功能亢進患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討妊娠不同時期起始藥物治療的甲狀腺功能控制妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2016年12月我院診斷為甲狀腺功能亢進的孕婦52例，根據(jù)孕婦是否口服藥物和口服藥物的時間，分為未控組、早控組、晚控組。其中未經(jīng)過系統(tǒng)治療或曾經(jīng)進行過短暫治療后自行停藥的14例為未控組，年齡20～34歲，平均年齡（27.1±3.7）歲。妊娠期間孕20周前口服抗甲狀腺藥物，甲狀腺功能控制滿意直至分娩者20例為早控組，年齡22～35歲，平均年齡（26.6±3.6）歲；孕20周后口服抗甲狀腺藥物，甲狀腺功能控制滿意直至分娩18例為晚控組，年齡20～31歲，平均年齡（25.9±2.8）歲。三組年齡、孕周、病程均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療 孕期根據(jù)孕婦甲狀腺功能檢測結(jié)果給予口服丙硫氧嘧啶（上海朝暉藥業(yè)公司產(chǎn)品），每天100～200mg，分3次服用，監(jiān)測治療早期每2～4周檢測甲狀腺功能和肝臟功能，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及甲狀腺激素水平及時調(diào)整藥物劑量，當FT4指數(shù)位于正常范圍內(nèi)時，給予25～50mg／天，（在妊娠過程中，TSH可能持續(xù)受到抑制，但是只要TSH能被檢測到便可以減少藥物劑量）。當癥狀減輕或甲狀腺功能改善明顯后每4～8周檢測甲狀腺功能和肝臟功能，分娩前甲狀腺功能正常給予停藥。

1.3 觀察指標 觀察妊娠合并甲狀腺功能亢進孕婦，未控組和早控組、晚控組的流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血的發(fā)生情況；觀察各組分娩中和分娩后胎兒窒息、低體重兒、新生兒甲亢、新生兒甲減、新生兒黃疸的發(fā)生情況；比較產(chǎn)前三組孕婦的甲狀腺功能結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析及Q檢驗；計數(shù)資料的率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并甲狀腺功能亢進孕婦結(jié)局 未控組發(fā)生流產(chǎn)5例、早產(chǎn)9例、妊娠高血壓6例、胎膜早破5例、產(chǎn)后出血6例；早控組未發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎膜早破和產(chǎn)后出血；晚控組早產(chǎn)2例，妊娠高血壓2例，胎膜早破1例，產(chǎn)后出血1例；未控組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血均高于早控組和晚控組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表1。

附表1 妊娠母親的結(jié)局比較

附表2 新生兒的結(jié)局比較

附表3 產(chǎn)前孕婦的甲狀腺功能結(jié)果

2.2 妊娠合并甲狀腺功能亢進的新生兒結(jié)局 未控組低體重兒11例、胎內(nèi)窒息3例、新生兒甲亢9例、新生兒甲減5例、新生兒黃疸10例；早控組未發(fā)生低體重兒、胎內(nèi)窒息、新生兒甲亢、新生兒甲減，僅新生兒黃疸3例；晚控組低體重兒2例、胎內(nèi)窒息0例、新生兒甲亢1例、新生兒甲減1例、新生兒黃疸6例。未控組低體重兒、胎內(nèi)窒息、新生兒甲亢、新生兒甲減、新生兒黃疸均高于早控組和晚控組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表2。

2.3 三組孕婦產(chǎn)前甲狀腺功能結(jié)果如下 未控組仍呈現(xiàn)甲狀腺功能亢進實驗室結(jié)果，而早控組和晚控組的甲狀腺功能恢復正常，控制組和未控制組甲狀腺功能存在差異（P＜0.05），見附表3。

3 討論

目前認為妊娠對甲狀腺功能的影響可能與下列因素有關(guān)[3]：①HCG升高,由于HCG與垂體促甲狀腺激素（TSH）有相同的α亞單位,可甲狀腺激素分泌增加,從而誘發(fā)甲亢或使原有甲亢癥狀加重。②血清TBG增加,可引起TT3、TT4水平的升高。③碘代謝的變化孕婦，碘缺乏就會導致甲狀腺激素水平異常。一般認為妊娠期甲亢的HCG升高的作用最為顯著。

盡管有報道抗甲狀腺藥物所致的缺陷主要風險暴露時期是孕6～10周，但是未治療臨床甲狀腺功能亢進可能嚴重影響孕婦的健康，本觀察中未控組出現(xiàn)流產(chǎn)5例，早產(chǎn)9例，妊娠高血壓6例，胎膜早破5例，產(chǎn)后出血6例，明顯高于早控組和晚控組，有統(tǒng)計學意義。而且未發(fā)生新生兒缺陷病例。在使用口服藥物治療的Graves’ disease妊娠婦女中，如果停止口服藥物，甲狀腺功能亢進復發(fā)的可能性更高[4]，本資料顯示兩名孕前甲亢在孕后停服藥物導致胎停。因此臨床甲狀腺功能亢進癥必須治療，不應在孕早期廣泛禁止使用口服抗甲狀腺藥物，而且不能盲目停藥。

妊娠合并甲狀腺功能亢進癥對胎兒及新生兒均可造成危害，中晚孕胎兒可能發(fā)生甲減、甲亢、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等并發(fā)癥[5]。甲亢使母體長期處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài)， 耗氧增加，而使得腺垂體分泌促性腺激素能力下降，從而造成一系列的后續(xù)不良反應，如早產(chǎn)、IUGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎等發(fā)率提高[6]。本文中未控制組的圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生明顯增加，出現(xiàn)胎內(nèi)窒息3例、新生兒甲亢9例、新生兒甲減5例、新生兒黃疸10例。

妊娠三個階段中，對新生兒低出生體質(zhì)量（LBW）最大的因素為孕晚期存在甲亢，本研究結(jié)果未控組低體重兒11例，而早控組未發(fā)現(xiàn)低體重兒，晚控組發(fā)生2例低體重兒。

本研究的不足之處在于：由于我們醫(yī)院部分孕婦孕程中晚期回家鄉(xiāng)分娩，致使病例數(shù)受限和孕期后續(xù)部分治療過程或檢查單不夠詳細，比如某些患者TT3和TT4結(jié)果缺失等。

綜上所述，我們建議對于有生育要求的甲狀腺功能亢進患者需要控制好甲狀腺功能后再計劃妊娠，對于妊娠后出現(xiàn)或復發(fā)的甲狀腺功能亢進患者必須采取適當及時治療，以減少圍產(chǎn)期的不良結(jié)局的發(fā)生，有利于優(yōu)生優(yōu)育。