云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）楊梅 王艷芳 李潔

體外循環(huán)(CPB)是心臟直視手術(shù)的重要輔助措施，因CPB管路需要預(yù)充一定量的晶體和膠體，可引起術(shù)中及術(shù)后大量血液的丟失，降低了患者的紅細胞比容及血紅蛋白濃度，所以手術(shù)過程中需要預(yù)充血液制品以保證轉(zhuǎn)流中合適的紅細胞比容(Hct)。逆行自體血預(yù)充術(shù)(RAP)作為一種新的CPB節(jié)約用血手段，通過患者自身血液替換CPB管路部分晶體預(yù)充液，減輕患者血液稀釋，從而減輕對患者機體的潛在危害，節(jié)約圍術(shù)期用血，逆行自體血預(yù)充術(shù)在臨床上逐漸得到認可及應(yīng)用[1][2]。我院自2016年以來，在心臟直視手術(shù)體外循環(huán)中應(yīng)用這一技術(shù)，減少了CPB管路預(yù)充量及輸血量，維持了術(shù)中較高的Hct，取得了很好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性對照研究，選擇2016年1月～2016年12月我院收治的在CPB下行心臟手術(shù)的患者44例，按就診順序1∶1比例隨機分為觀察組和對照組。觀察組22例，其中男性13例，女性9例，年齡(3～69)歲，平均(24.4±25.4)歲。疾病診斷：房間隔缺損6例（2例伴卵圓孔未閉），室間隔缺損6例，法洛氏四聯(lián)癥1例，冠心病1例，主動脈瓣關(guān)閉不全2例，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全1例，左房黏液瘤1例，二尖瓣關(guān)閉不全3例（1例伴二尖瓣脫垂），冠狀動脈旁粥樣硬化1例。對照組22例，其中男性12例，女性10例，年齡(3～68)歲，平均(24.3±25.3)歲。疾病診斷：房間隔缺損7例（3例伴卵圓孔未閉），室間隔缺損5例，法洛氏四聯(lián)癥1例，冠心病2例，主動脈瓣關(guān)閉不全2例，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全2例，左房黏液瘤1例，二尖瓣關(guān)閉不全2例（1例伴二尖瓣脫垂）。兩組在年齡、性別、體重、體表面積及疾病診斷等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見附表1。

1.2 研究方法 ①麻醉及CPB方法 兩組患者術(shù)前禁食過程中按生理需要量給予靜脈補液，采用靜吸復(fù)合全麻，使用MAQUET型人工心肺機，兩組均使用泰爾茂膜肺。預(yù)充液配方：醋酸林格氏液500ml+人工膠體液（萬汶）1000ml，并常規(guī)加入甲強龍0.5g、肝素30mg，體外循環(huán)升溫后加入20%甘露醇。②RAP技術(shù)的具體操作方法 全身肝素化后，經(jīng)主動脈插管，晶體預(yù)充液預(yù)CPB管道并排氣后，啟動內(nèi)循環(huán)，動脈血經(jīng)過動脈濾器來逆行置換預(yù)充液，置換后將動脈濾器近端夾閉，關(guān)閉內(nèi)循環(huán)。常規(guī)上下腔靜脈插管，上下腔靜脈插管連接后，靜脈血引流以置換靜脈端的預(yù)充液，置換后鉗閉靜脈端，打開內(nèi)循環(huán)開關(guān)，通過滾壓泵排出儲血器內(nèi)多余的預(yù)充液。操作過程中必須密切監(jiān)測患者生命體征，盡量維持平均動脈壓(MAP)在50mmHg以上。完成RAP后，開放靜脈引流，開始完全心肺轉(zhuǎn)流。如果患者在RAP過程中出現(xiàn)MAP低于50mmHg，且應(yīng)用升壓藥物效果不佳時，應(yīng)終止進行RAP。體外循環(huán)結(jié)束后，再用預(yù)充液替換管道內(nèi)的余血，回輸余血。③觀察指標 兩組患者均于手術(shù)前、CPB開始時、CPB結(jié)束時、CPB結(jié)束后1h、術(shù)后24h及出院前檢測Hct及血紅蛋白濃度(Hb)，分別記錄兩組患者預(yù)充液量，統(tǒng)計輸血人次并計算輸血量。

附表1 兩組一般資料比較（n=22）

附表2 兩組患者預(yù)充液量、輸血率及輸血量比較[例(%)]

附表3 兩組患者Hct及HC比較（±s,n=22）

附表3 兩組患者Hct及HC比較（±s,n=22）

注：CPB：體外循環(huán)；Hct：紅細胞比容；Hb：血紅蛋白濃度。

Hct(%)組別Hb(g/L)術(shù)前 CPB開始時 CPB結(jié)束時 CPB結(jié)束后1h 術(shù)后24h 出院前 術(shù)前 CPB開始時 CPB結(jié)束時 CPB結(jié)束后1h 術(shù)后24h 出院前觀察組 36.0±3.3 29.9±3.6 31.9±3.2 33.3±3.1 33.6±3.1 35.1±2.9 121.0±11.2 100.1±11.9 106.0±10.7 111.3±10.4 112.9±10.8 117.5±10.0對照組 36.3±2.6 25.5±3.4 27.4±3.1 26.7±2.9 33.4±3.2 34.9±3.6 121.9±8.8 85.2±11.4 92.1±10.5 89.5±9.8 112.1±11.6 116.6±11.8 t值 -0.353 4.145 4.702 7.276 0.240 0.184 -0.298 4.249 4.376 7.163 0.24 0.271 P值 0.726 0.000 0.000 0.000 0.812 0.855 0.767 0.000 0.000 0.000 0.811 0.788

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)錄入電腦，采用IBM SPSS Statistics 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析處理。對性別、輸血例數(shù)及疾病診斷等計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。年齡、體重、體表面積、預(yù)充液量、輸血量、Hct及HC等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較選擇獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)充液量、輸血率及輸血量比較 觀察組患者輸血率、預(yù)充液量及輸血量均明顯低于對照組（P＜0.01）。見附表2。

2.2 兩組患者Hct及HC比較 CPB開始后兩組患者Hct及Hb均下降，對照組下降更加明顯，在CPB開始時、CPB結(jié)束時及CPB結(jié)束后1h觀察組患者Hct及Hb水平明顯高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見附表3。

3 討論

心臟直視手術(shù)都需要體外循環(huán)的協(xié)助才能順利完成，CPB需要使用一定比例的晶體、膠體作為預(yù)充，患者血液就會得到不同程度的稀釋，出現(xiàn)稀釋性貧血，對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生一定影響，血液輕度稀釋能降低外周血管循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，過度稀釋將影響組織器官血供，導(dǎo)致組織器官缺血缺氧，重要臟器間的血流將重新分布，部分組織器官血流相對不足，處于低灌注低代謝狀態(tài)，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率將會增加，術(shù)中稀釋性貧血又是術(shù)后發(fā)生低心排的獨立危險因素[3]。

逆行自體血預(yù)充術(shù)是指在轉(zhuǎn)流開始前通過動脈端緩慢引流患者自體血液，使得CPB動靜脈管路、動脈微栓過濾器、靜脈儲血室及氧合器內(nèi)的晶體預(yù)充液被自體血部分替換，盡可能的用患者自體血液來替換CPB管路中的預(yù)充液，通過減少預(yù)充量來達到少用或不用血液制品的目的，RAP后Hct以及Hb都得到了提升，有效避免CPB時血液的過度稀釋，可以明顯提高CPB期間Hct和Hb水平[4]，RAP是安全經(jīng)濟有效的血液保護技術(shù)，可通過應(yīng)用RAP對不使用血液制品的心臟病患者成功實施心臟手術(shù)[5]。本研究結(jié)果顯示：CPB開始后兩組患者Hct及Hb均下降，對照組下降更加明顯，在CPB開始時、CPB結(jié)束時及CPB結(jié)束后1h觀察組患者Hct及Hb水平明顯高于對照組（P＜0.01），提示通過RAP可以明顯增加術(shù)中Hct和Hb濃度，減輕血液稀釋。

在血源緊張的今天，RAP在不輸或少輸血的情況下仍可維持CPB術(shù)中滿意的Hct，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，有效地緩解了目前血制品緊張的局面，同時還避免了因輸血導(dǎo)致的傳播血源性傳染病、損傷臟器等風(fēng)險[6]，在提高圍手術(shù)期患者的Hct、節(jié)約臨床用血方面取得了良好效果[7]。本研究結(jié)果顯示：觀察組輸血率、預(yù)充液量及輸血量均明顯低于對照組（P＜0.01），提示通過RAP可以明顯降低輸血率，減少預(yù)充液量及血液使用量。

RAP用于CPB心臟直視手術(shù)可以減少預(yù)充量及血液用量，減輕CPB時的血液稀釋程度，明顯提高CPB期間Hct及Hb水平。