史香芬　孫志勇　王肖雲(yún)　劉學(xué)輝　王淑娟　杜書章　張曉堅(jiān)

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）01-0025-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.01.07

摘 要 目的：降低門診藥房退藥情況，促進(jìn)患者安全用藥。方法：運(yùn)用品管圈管理工具，抽取我院門診藥房2016年9月（活動(dòng)前）退藥數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)退藥原因查檢表，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查檢，把握醫(yī)院門診發(fā)生退藥的現(xiàn)狀，擬定改善措施并進(jìn)行效果確認(rèn)。對(duì)比活動(dòng)前、后（2017年3月）1個(gè)月內(nèi)退藥例數(shù)及圈員各項(xiàng)能力的提高，評(píng)價(jià)改善效果。結(jié)果：我院針對(duì)檢查用輔助藥品退藥和用藥不適宜退藥情況發(fā)生較多的要因，通過(guò)制訂用藥檢查項(xiàng)目手冊(cè)、優(yōu)化檢查科室用藥發(fā)放流程等措施進(jìn)行了改善，結(jié)果門診藥房退藥例數(shù)由活動(dòng)前的31例/月減少到12例/月，目標(biāo)達(dá)成率為119%，改善幅度為61%；圈員解決問(wèn)題的能力和品管手法運(yùn)用能力均正向升高。結(jié)論：我院開展的品管圈活動(dòng)，降低了門診藥房退藥例數(shù)，優(yōu)化了用藥發(fā)放流程，促進(jìn)了患者安全用藥。

關(guān)鍵詞 品管圈；門診藥房；退藥；檢查用輔助藥品

ASBTRACT OBJECTIVE： To reduce drug repercussion of outpatient pharmacy， and to promote safe drug use. METHODS： By quality control circle （QCC）， the data of drug repercussion were selected from outpatient pharmacy of our hospital in Sept. 2016. The drug repercussion reason check list was designed to master the situation of drug repercussion in outpatient department， formulate improvement measures and confirm effect through field inspection. The case number of drug repercussion and the improvement of circle members ability were compared one month before and after QCC （Mar. 2017）. Finally， the effects of QCC were evaluated. RESULTS： Referring to the reasons for the repercussion of adjunct drugs for inspection and the repercussion of unsuitable drug use in our hospital， those problems were improved by formulating manual for drug use examination project， optimizing and examining drug delivery process in the department， etc. The case number of drug repercussion in outpatient pharmacy decreased from 31 cases per month to 12 cases per month； the rate of goal achievement was 119%； the rate of improvement was 61%. The ability of QCC members to solve problems and the ability to use QCC skills were increased positively. CONCLUSIONS： The development of QCC activity in our hospital reduces case number of drug repercussion and optimizes drug delivery process in outpatient pharmacy， and promotes safe drug use.

KEYWORDS Quality control circle； Outpatient pharmacy； Drug repercussion； Adjunct drugs for inspection

門診藥房是藥師提供藥學(xué)服務(wù)的重要窗口單位，承擔(dān)門診的藥品供應(yīng)、處方審核、藥品調(diào)劑及患者用藥指導(dǎo)等工作。原衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局于2011年3月1日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[1]。然而，有數(shù)據(jù)表明[2]，國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍存在門診退藥現(xiàn)象，全國(guó)門診年退藥總金額約為6.66億元，由此造成了極大的藥品資源浪費(fèi)和用藥安全隱患，特別是對(duì)需冷藏、陰涼處貯存的藥品，患者難以在適宜的貯存條件下保存，從而使退回藥品的質(zhì)量難以保證，給后續(xù)的藥品批號(hào)管理和發(fā)放流程的追溯造成管理混亂。我院門診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，退藥還可導(dǎo)致患者門診就診時(shí)間延長(zhǎng)，每例退藥平均可延長(zhǎng)50 min；同時(shí)，因按醫(yī)院規(guī)定而執(zhí)行的退藥程序而引發(fā)的醫(yī)患糾紛，對(duì)醫(yī)療服務(wù)秩序和患者滿意度均有不良影響。

我院門診患者數(shù)量多，存在各種原因?qū)е碌耐怂?，退回藥品質(zhì)量難以保證，給合理用藥帶來(lái)安全隱患，同時(shí)降低了患者就診滿意度，故減少退藥的發(fā)生是門診藥房亟需解決的難題。品管圈（Quality control circle，QCC）作為一種加強(qiáng)管理的有力手段，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)的管理中[3-6]?；诖?，我院門診西藥房于2016年成立了以提高藥事質(zhì)量管理水平為目的的QCC小組，首期目標(biāo)即為降低門診藥房退藥例數(shù)并促進(jìn)了發(fā)藥流程的優(yōu)化和患者的安全用藥。

1 資料

分別收集我院品管圈活動(dòng)前（2016年9月）和活動(dòng)后（2017年3月）的門診退藥處方，作為品管圈質(zhì)量管理活動(dòng)的實(shí)施依據(jù)和效果評(píng)價(jià)。

2 方法與結(jié)果

成立品管圈活動(dòng)小組，圈員（共10人）由門診西藥房的藥師自發(fā)組成，圈長(zhǎng)由門診藥房組長(zhǎng)擔(dān)任，調(diào)劑科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。此次活動(dòng)依循“戴明循環(huán)”來(lái)開展，即：Plan-Do-Check-Action。Plan為活動(dòng)前期計(jì)劃；Do為對(duì)策實(shí)施；Check為效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化處置；Action為檢討與改進(jìn)。

2.1 計(jì)劃

計(jì)劃分主題選定、擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定6個(gè)步驟。

2.1.1 主題選定，擬定活動(dòng)計(jì)劃 用“頭腦風(fēng)暴”的方式確定 “降低門診藥房退藥例數(shù)”為本次活動(dòng)主題，圈長(zhǎng)根據(jù)品管圈活動(dòng)要求計(jì)劃活動(dòng)各步驟所需時(shí)間，召開圈會(huì)，擬定活動(dòng)日程、明確分工和采用的方法。

2.1.2 現(xiàn)狀把握，目標(biāo)設(shè)定 本圈收集了2016年9月的31例門診退藥，根據(jù)退藥原因設(shè)計(jì)查檢表，采用“三現(xiàn)”原則進(jìn)行查檢，根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖，詳見圖1。

根據(jù)“80/20法則”，發(fā)現(xiàn)檢查用輔助藥品（指進(jìn)行腔鏡檢查或造影檢查等使用的藥品）退藥和用藥不適宜退藥累計(jì)百分比為80.65%，是本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。根據(jù)全體圈員年資、學(xué)歷、主題改善能力、品管圈經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行打分，計(jì)算圈能力為60%。品管圈活動(dòng)的目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值（改善值=現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈能力），計(jì)算目標(biāo)值為15例/月，改善幅度為52%。

2.1.3 解析 圈員以“頭腦風(fēng)暴”的方式從人、物、環(huán)、法4個(gè)方面[7-8]對(duì)造成檢查用輔助藥品退藥和用藥不適宜退藥的原因進(jìn)行分析，用魚骨圖表示見圖2、圖3。

圈員分別對(duì)各退藥原因打分，結(jié)合“80/20法則”得出，造成門診藥房退藥的要因包括以下8個(gè)：①選擇藥品不適宜；②檢查預(yù)約時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者拒絕等待而要求取消檢查；③患者有檢查或檢查用輔助藥品使用禁忌證；④藥師人員少、配比不足；⑤藥師處方審核干預(yù)率低；⑥超說(shuō)明書用藥；⑦藥品說(shuō)明書信息滯后；⑧排隊(duì)高峰多、等候時(shí)間長(zhǎng)。針對(duì)上述8項(xiàng)要因，選取2016年10月的門診藥房退藥處方進(jìn)行真因驗(yàn)證，對(duì)查檢結(jié)果進(jìn)行匯總，結(jié)合“80/20法則”，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致門診藥房退藥的真因?yàn)椋孩倩颊哂袡z查或檢查用輔助藥品使用禁忌證；②檢查預(yù)約時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者拒絕等待要求而取消檢查；③藥師處方審核干預(yù)率低。

2.1.4 對(duì)策擬定 圈員針對(duì)造成退藥的真因擬定相應(yīng)的對(duì)策，分別從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)8個(gè)對(duì)策進(jìn)行整合確定以下3個(gè)可采納對(duì)策：①整理檢查及檢查用輔助藥品使用注意事項(xiàng)，并采用個(gè)性化合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)相關(guān)處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行多平臺(tái)互動(dòng)；②優(yōu)化藥品發(fā)放流程，在檢查科室中設(shè)置電子藥柜，實(shí)現(xiàn)對(duì)檢查用藥者的集中發(fā)藥；③提高藥師處方審核干預(yù)能力，將其納入績(jī)效考核中。

2.2 對(duì)策實(shí)施

上述3個(gè)對(duì)策擬定之后，由相應(yīng)的圈員負(fù)責(zé)實(shí)施、監(jiān)督并對(duì)對(duì)策的有效性進(jìn)行圈內(nèi)數(shù)據(jù)量化公示。在對(duì)策的實(shí)施過(guò)程中，不斷進(jìn)行檢討改進(jìn)：考慮到造成門診退藥的多方面影響因素，新增相關(guān)臨床科室醫(yī)師、檢查科室醫(yī)師及分診護(hù)士為圈員，由此大大提高了圈能力。

對(duì)策一：（1）制訂用藥檢查項(xiàng)目手冊(cè)：含檢查用輔助藥品使用禁忌、各用藥檢查項(xiàng)目的禁忌證及注意事項(xiàng)；（2）對(duì)相應(yīng)科室醫(yī)師進(jìn)行宣教培訓(xùn)；（3）藥師加強(qiáng)處方審核，對(duì)疑問(wèn)處方及時(shí)反饋給處方醫(yī)師：建立藥師-臨床醫(yī)師-檢查醫(yī)師-分診護(hù)士微信群，藥師審核處方時(shí)對(duì)不合格處方進(jìn)行及時(shí)反饋。對(duì)策二：（1）與檢查科室溝通并優(yōu)化檢查科室用藥發(fā)放流程，患者預(yù)約檢查成功后再發(fā)放檢查用輔助藥品；（2）在檢查科室設(shè)置電子藥柜，以減少患者取藥排隊(duì)時(shí)間；（3）利用軟件系統(tǒng)實(shí)時(shí)刷新檢查科室排隊(duì)情況，方便醫(yī)師在開具檢查單和檢查用輔助藥品時(shí)告知患者預(yù)計(jì)排隊(duì)時(shí)間。對(duì)策三：（1）邀請(qǐng)臨床專家對(duì)藥師授課，講解臨床診療路徑；（2）每月統(tǒng)計(jì)“處方審核干預(yù)表”和“退藥申請(qǐng)表”填寫情況，并對(duì)處方審核干預(yù)不足的藥師進(jìn)行通報(bào)；（3）進(jìn)行藥品超說(shuō)明書用藥備案；（4）編寫并發(fā)放藥物配伍禁忌手冊(cè)；（5）建立藥師核心能力考核制度；（6）藥學(xué)部微信公眾號(hào)每周更新用藥常識(shí)及科普文章。

2.3 效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化處置

確認(rèn)“減少門診藥房退藥例數(shù)”的有形成果和圈員個(gè)人成長(zhǎng)的無(wú)形成果。

2.3.1 有形成果 現(xiàn)場(chǎng)查檢活動(dòng)前（2016年9月）與活動(dòng)后（2017年3月）的門診藥房退藥例數(shù)進(jìn)行比較。

①目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。活動(dòng)后，2017年3月門診藥房退藥12例，計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后值-改善前值）/（目標(biāo)值-改善前值）×100%=（12-31）/（15-31）×100%=119%；計(jì)算改善幅度：改善幅度=（改善前值-改善后值）/改善前值×100%=（31-12）/31×100%=61%。

②活動(dòng)后退藥原因分析。對(duì)活動(dòng)后退藥情況進(jìn)行查檢并繪制柏拉圖，見圖4。

③經(jīng)濟(jì)效益。由退藥所致的成本損耗包括藥品損耗和人力成本，筆者參照相關(guān)計(jì)算方法[4]，比較活動(dòng)前、后退藥所致成本損耗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活動(dòng)后成本損耗顯著降低（t檢驗(yàn)，P<0.005），有效縮減了藥品流通成本，見表1。

2.3.2 無(wú)形成果 全體圈員從解決問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作成就感、工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力和品管手法運(yùn)用等6方面對(duì)本次品管圈活動(dòng)進(jìn)行自評(píng)，結(jié)果見表2。

由表2可見，與活動(dòng)前比較，活動(dòng)后圈員各項(xiàng)能力均有很大提升，尤其是解決問(wèn)題能力和品管手法運(yùn)用能力。

2.3.3 標(biāo)準(zhǔn)化處置 根據(jù)此次活動(dòng)成果，將活動(dòng)前后工作流程、改善內(nèi)容和創(chuàng)新點(diǎn)等書寫成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文書，納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系并全院推廣，使效果得以繼續(xù)維持，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文書詳見圖5。

2.4 檢討與改進(jìn)

對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，總結(jié)本次活動(dòng)中圈員的收獲和存在的不足，追蹤標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書的實(shí)施情況，定期核查改善效果是否繼續(xù)維持。

3 討論

2016年11月1日，在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度；醫(yī)療質(zhì)量管理工具指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等[9]。

醫(yī)院藥事質(zhì)量管理工作涉及部門多、范圍廣、影響大，在藥品供應(yīng)、合理用藥、流程優(yōu)化、信息化建設(shè)、智能設(shè)備管理等方面均面臨很多亟需解決的問(wèn)題。在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳2017年5月發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出：“2017年9月底前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）”[10]。藥品“零加成”是我國(guó)為取締“以藥養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)行機(jī)制而對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行的改革，藥品供應(yīng)由醫(yī)院創(chuàng)收環(huán)節(jié)變?yōu)檫\(yùn)營(yíng)成本環(huán)節(jié)，而退藥不僅造成藥品的院內(nèi)損耗，而且導(dǎo)致人力成本的增加。降低退藥率、有效縮減藥品院內(nèi)流通成本是醫(yī)院藥師亟待解決的難題[11]。降低門診藥房藥品退藥例數(shù)意義重大，該問(wèn)題是全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)定時(shí)遇到的共性問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)群體影響深遠(yuǎn)，其不同于以往單純地將退藥問(wèn)題轉(zhuǎn)移到臨床診室而限制退藥。本次品管圈活動(dòng)將藥房、臨床診室和檢查科室看作一個(gè)整體，針對(duì)退藥現(xiàn)象充分發(fā)揮藥師潛能，積極尋找背后的真實(shí)原因，與臨床診室和檢查科室積極溝通，避免了臨床診室、檢查科室和藥房在退藥問(wèn)題上的對(duì)立情緒，使藥師、臨床醫(yī)師、檢查醫(yī)師能夠在充分溝通、相互信任的環(huán)境中優(yōu)化工作流程，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，切實(shí)維護(hù)患者的利益，為患者提供安全合理的藥學(xué)服務(wù)，使患者享有更加優(yōu)質(zhì)的就診體驗(yàn)。

此次品管圈活動(dòng)，對(duì)院方而言，降低了頻繁退費(fèi)導(dǎo)致的運(yùn)營(yíng)成本浪費(fèi)，規(guī)范了門診藥品管理，減少了醫(yī)療糾紛，提高了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量；對(duì)科室而言，優(yōu)化了工作流程，提高了管理能力，完善了全面藥事質(zhì)量控制體系建設(shè)；對(duì)患者而言，降低了用藥風(fēng)險(xiǎn)，改善了就醫(yī)體驗(yàn)；對(duì)參加活動(dòng)的圈員而言，提高了工作積極性、責(zé)任感和崗位榮譽(yù)感，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神，學(xué)到了全新的管理方法，有利于為患者提供更好的服務(wù)。在今后的工作中，我院藥學(xué)部將繼續(xù)深入運(yùn)用品管圈這種高凝聚力的管理方式，開展全方位的藥事質(zhì)量管理活動(dòng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全。

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（收稿日期：2017-06-06 修回日期：2017-11-27）

（編輯：劉 萍）