王金平 劉俊杰 王佩佩 張飛龍 賈彩霞 高 闊 陳建新 王 娟 趙慧輝 王 偉

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，發(fā)病率高、病死率高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重[1]。其病死率與惡性腫瘤相仿，其5年生存率不足50%，中位隨訪全因病死率為19～21%，嚴(yán)重威脅人類的健康與生命質(zhì)量。其中，占心力衰竭總數(shù)41%～70%[2]的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)，具有與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(Heart Failure with Reduced Ejection Fraction，HFrEF)相近的生命質(zhì)量與再入院率[3-4]，但目前仍缺乏有效的可改善HFpEF預(yù)后并降低其病死率的藥物[4-6]。中醫(yī)藥治療心力衰竭已有數(shù)千年的歷史，對包括HFpEF在內(nèi)的心力衰竭患者生命質(zhì)量的改善及病情緩解有確切療效[7-9]。辨證論治是中醫(yī)診治疾病的基礎(chǔ)，本研究通過研究HFpEF患者虛實證候的臨床檢查指標(biāo)，探討HFpEF虛實證候臨床檢查指標(biāo)的特征，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2014年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、河南省鄭州市中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的HFpEF患者共117例，其中男77例，女40例，平均年齡(67.70±8.13)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HFpEF診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[11]及2016版ESC慢性心衰診斷和治療指南[4]；中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]，將入選病例辨證分為心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、及痰飲阻肺證。由于本病為本虛標(biāo)實之疾，本虛貫穿疾病始終，故進(jìn)而將心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛證歸入虛證組，將氣虛血瘀、陽虛水泛、痰飲阻肺證歸入虛實夾雜證組。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例均需符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[11]及2016版ESC慢性心衰診斷和治療指南[4]中HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并急性心梗、心源性休克者；2)合并嚴(yán)重心律失常伴血流動力學(xué)異常者；3)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；4)合并急慢性感染者；5)合并血液系統(tǒng)疾病、重度貧血或惡性腫瘤者。

1.5 信息采集方法

1.5.1 一般資料采集 收集納入患者的一般資料：性別、年齡、身高、體重、煙酒史、收縮壓、舒張壓、心功能分級、及糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心梗等病史。

1.5.2 臨床檢查指標(biāo)采集 入選病例禁食8 h后肘靜脈采血檢測血常規(guī)、生化等指標(biāo)；應(yīng)用PLILIPS HD15彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動檢查，獲得各房室大小、室壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)等指標(biāo)，其中存在節(jié)段性室壁運動異常的患者，采用Simpson雙平面法計算EF值。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果及一般臨床資料分析 117例患者分組后虛證組20例、虛實夾雜證組97例。2組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、煙酒史、服用ACEI/ARB和他汀藥物及合并糖尿病、高血壓、陳舊性心梗病史的比例無差別。與虛證組比較，虛實夾雜證組患者心率較快(P=0.035)、合并高脂血癥比例較低(P=0.023)、服用利尿劑、洋地黃類藥物及螺內(nèi)酯的比例較高(P分別為0.000、0.008、0.012)，服用β受體阻滯劑(β-blocker)比例較低(P=0.033)。具體見表1、表2。

2.2 HFpEF虛實證候與血液檢測指標(biāo)的關(guān)系 2組間常見血液檢測指標(biāo)的比較發(fā)現(xiàn)，2組患者的WBC、RBC、HGB、PLT及血清中的ALT、AST、BUN、Cr、K、Cl、Ca比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與虛證組比較，虛實夾雜證組患者的Na偏高(P=0.021)。見表3。

2.3 HFpEF虛實證候與超聲心動指標(biāo)的關(guān)系 2組間超聲心動指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，2組患者的左室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)、左室每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、左室舒末容積(EDV)、左室縮末容積(ESV)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與虛證組比較，虛實夾雜證組患者的左室舒末內(nèi)徑(LVEDD)和左室縮末內(nèi)徑(LVESD)更高(P分別為0.013、0.009)，射血分?jǐn)?shù)(EF)和左室短軸縮短率(FS)更低(P分別為0.010、0.081)。見表4。

2.4 基于Logistic回歸法[13]的虛實證候判別 采用二元Logistic回歸模型，以臨床診斷HFpEF虛實證候為因變量，將HR、Na、LVEDD、LVESD、EF等差異有統(tǒng)計學(xué)意義的客觀檢查指標(biāo)進(jìn)行二元逐步Logistic回歸分析(LVEDD與LVESD為交互變量)，最終留在方程中的是HR(OR=0.906，95%CI 0.852-0.964，P=0.002)與EF(OR=1.093，95%CI 1.042-1.147，P=0.000)。見表5。

表1 2組患者的基礎(chǔ)臨床資料

表2 2組患者的基礎(chǔ)臨床資料[例(%)]

注：ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB為血管緊張素II受體拮抗劑；2組間比較，*P<0.05

表3 2組患者的常見血液檢測指標(biāo)

注：2組間比較，*P<0.05

表4 2組患者的超聲心動指標(biāo)

注：2組間比較，*P<0.05

表5 HFpEF虛實證候二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變及人口老齡化的加劇，我國心血管病的危險因素流行趨勢明顯，心血管病的發(fā)病人數(shù)較前增加，患病率及死亡率仍持續(xù)上升[1]。作為諸多心血管疾病的終末階段，心力衰竭具有高發(fā)病率和高病死率的特點。防治心力衰竭一直是心血管疾病治療的關(guān)鍵。流行病學(xué)研究表明,心力衰竭患者中，50%～55%的患者為HFpEF，甚至典型的急性心力衰竭的患者中也有25%的患者LVEF值正常，且其患病率相對于HFrEF每10年增加10%[14]。隨著ACEI、ARB、β受體阻滯劑等藥物治療的普及與CRT、ICD等手術(shù)的應(yīng)用，HfrEF的病死率較前有所下降。但對于HFpEF的治療，無論是藥物治療還是器械治療，均缺少能改善其預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其病死率仍居高不降[15]。因此，尋求有效的治療手段顯得尤為重要。

中醫(yī)藥治療心力衰竭有著數(shù)千年的歷史，對于HFpEF癥狀的改善與患者生命質(zhì)量的提高有著良好效果[7,9,16-18]。焦全林等[19]通過觀察溫心湯治療不同射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭療效，發(fā)現(xiàn)溫心湯對于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭與射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭患者的中醫(yī)證候積分、Lee氏心力衰竭計分及NYHA心功能分級的改善均有良好療效，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。羅平等[17]通過觀察芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥治療HFpEF的臨床效果，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊能夠明顯改善服藥1個月和6個月的超聲心動指標(biāo)、6 min步行距離及血NT-pro BNP水平。吳超[20]通過觀察丹郁調(diào)心舒治療HFpEF患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用丹郁調(diào)心舒，能夠明顯改善服藥3個月的BNP、6 min步行距離及明尼蘇達(dá)生命質(zhì)量評分等指標(biāo)。平偉[21]采用系統(tǒng)評價的方法，研究了加載中藥干預(yù)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，納入9篇隨機(jī)對照臨床試驗共636例患者的研究，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加載中藥治療能夠提高HFpEF患者的6 min步行距離、降低血NT-pro BNP水平，升高超聲心動E/A值，且未見嚴(yán)重不良事件及肝腎功能損害。充分說明了中醫(yī)藥對射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的有效性和安全性。

“證”是中醫(yī)診治疾病的核心，準(zhǔn)確的辨證對于疾病的治療至關(guān)重要。心力衰竭為本虛標(biāo)實之疾，臨床上多虛實夾雜。心力衰竭的辨證治療以虛實為綱。本研究通過觀察HFpEF虛實證候與臨床檢查指標(biāo)的關(guān)系，為中醫(yī)藥診治HFpEF提供參考。采用二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與HFpEF虛實證候分類的關(guān)系最密切的客觀檢查指標(biāo)是HR和EF。且與虛證組比較，虛實夾雜證組HFpEF患者的HR偏快、EF值偏低。這可能是因為心功能偏差的HFpEF患者氣、血、水運行不暢，容易出現(xiàn)瘀血、水飲、痰飲等實邪。另外，2組用藥信息比較發(fā)現(xiàn)，虛實夾雜證組患者服用洋地黃類藥物和利尿劑的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于虛證組患者，也說明虛實夾雜證組患者的病情偏重，臨床診治時應(yīng)予以重視。