史 琦 陳建新 趙慧輝 王 偉

(1 中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病二部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室(肺病慢性咳喘)，中醫(yī)藥防治過(guò)敏性疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(BZ0321)，中日友好醫(yī)院呼吸中心；國(guó)家呼吸疾病臨床研究中心，北京，100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京,100029)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈(冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)，又稱缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)。中醫(yī)學(xué)注重整體觀念和辨證論治，在冠心病的防御和治療方面已逐步顯示出其優(yōu)勢(shì)和特色。近年來(lái)，冠心病中醫(yī)證候?qū)W的研究多采用冠脈造影金標(biāo)準(zhǔn)作為疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，在以往文獻(xiàn)研究、回顧性研究基礎(chǔ)上采用臨床流行病學(xué)前瞻性研究，同時(shí)在系統(tǒng)論思想的指導(dǎo)下不斷引入系統(tǒng)生物學(xué)方法，使得其研究在客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化方面取得了一定的成果和進(jìn)展。中醫(yī)“證”本質(zhì)的研究在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“實(shí)證主義”及“還原論”思想的引領(lǐng)下成為研究熱點(diǎn)。但由于“證”不是對(duì)人體某個(gè)局部的反應(yīng)，而是涉及到多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)器官、多個(gè)層次的整體反應(yīng)，因此單系統(tǒng)、單層面的證候?qū)W研究顯然難以全面揭示其科學(xué)內(nèi)涵。

數(shù)據(jù)挖掘(Data Mining，DM)為解決“數(shù)據(jù)豐富，知識(shí)貧乏”狀況而誕生，是數(shù)據(jù)庫(kù)研究中極具應(yīng)用前景的信息技術(shù)研究領(lǐng)域，融合了統(tǒng)計(jì)學(xué)、機(jī)器學(xué)習(xí)、人工智能、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、信息檢索、模式識(shí)別和數(shù)據(jù)可視化等多個(gè)領(lǐng)域的理論和技術(shù)[1]。中醫(yī)證候具有相對(duì)規(guī)律性、非單一趨向性改變的特點(diǎn)，其研究數(shù)據(jù)屬于大量、隨機(jī)、模糊性數(shù)據(jù)，涵蓋了人體多方面、多層次、多指標(biāo)的病理生理過(guò)程。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)正是一種從大量、有噪聲、不完全的實(shí)際數(shù)據(jù)中，提取隱含規(guī)則、挖掘潛在信息的過(guò)程。決策樹(shù)(Decision Tree,DT)是通過(guò)一系列規(guī)則對(duì)復(fù)雜數(shù)據(jù)進(jìn)行分類的過(guò)程[2]。中醫(yī)四診信息數(shù)量龐雜，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)并非疾病的臨床特異性表現(xiàn)，在西醫(yī)臨床診斷和療效評(píng)價(jià)過(guò)程中的作用微乎其微。應(yīng)用決策樹(shù)的數(shù)據(jù)挖掘方法可以提取出與相應(yīng)證型相關(guān)度最大的中醫(yī)四診信息要素，從而形成證候診斷模型。中醫(yī)辨證過(guò)程以四診信息為基礎(chǔ)，臨床常規(guī)生物學(xué)指標(biāo)在辨證過(guò)程中常被忽視，然而我們前期的研究發(fā)現(xiàn)宏觀層面的中醫(yī)證候與微觀層面的病理生理進(jìn)程之間的互通可能正是以這些檢測(cè)指標(biāo)為基礎(chǔ)[3-4]。

本研究采用卡方自動(dòng)交互檢測(cè)(Chi-squared Automatic Interaction Detector，CHAID)決策樹(shù)方法對(duì)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable Angina，UA)痰熱互結(jié)證患者的臨床檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)群進(jìn)行了分析處理，提取關(guān)聯(lián)要素，旨在探討臨床常規(guī)生物學(xué)指標(biāo)的組合模式在UA患者中醫(yī)證候/證候要素識(shí)別中的作用和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2011年4月中日友好醫(yī)院、東直門醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院及湖北省中醫(yī)院收治的冠心病不穩(wěn)定性心絞痛住院患者共計(jì)411例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南》(美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)醫(yī)師學(xué)院及美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)聯(lián)合議定，1999年)[5]及《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂，2000年)[6]。中醫(yī)證候、證型診斷參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》(國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理局，1997年)[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合冠心病不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡符合35～75歲之間；3)自愿簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)急性心肌梗死、心包疾病、心肌疾病、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等疾病引起胸痛的患者；2)非冠心病引起心絞痛的患者，如風(fēng)濕熱、先天性冠脈畸形、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等；3)合并重度心律失常、腦中風(fēng)、腎衰、肺部感染、腫瘤及其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；4)合并高血壓患者血壓未經(jīng)控制或控制不佳者(收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg)；5)妊娠期、哺乳期患者；精神疾病患者；過(guò)敏體質(zhì)患者。

1.5 研究方法

1.5.1 臨床辨證及資料采集 入院24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、中醫(yī)四診信息等內(nèi)容的全面采集和記錄。疾病診斷及中醫(yī)辨證由3名副主任醫(yī)師及以上資格并具有相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)5年及以上的臨床醫(yī)生完成。入院1周內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)、生化指標(biāo)(肝功能、腎功能、血糖、血脂、心肌酶、尿酸、電解質(zhì)等)、血清胰島素、糖化血紅蛋白、B型尿鈉肽等指標(biāo)的檢驗(yàn)及胸片、心電圖、心臟彩超等的檢查。

1.5.2 指標(biāo)預(yù)處理方法 1)本研究中臨床常規(guī)理化指標(biāo)具有如下特點(diǎn)：指標(biāo)數(shù)量龐雜；2)計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料混雜；3)部分指標(biāo)存在缺失值；4)各臨床分中心的檢測(cè)方法及參考范圍存在差異性。

1.5.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理方法 1)缺省值>30%的指標(biāo)予以剔除；2)經(jīng)臨床醫(yī)師判斷無(wú)實(shí)際意義的指標(biāo)予以剔除；3)與冠心病心絞痛病理生理過(guò)程明確不相關(guān)的指標(biāo)予以剔除；4)采用歸一化方法對(duì)最終入選的指標(biāo)進(jìn)行處理，最終用于CHAID決策樹(shù)模型篩選的臨床理化指標(biāo)共計(jì)90項(xiàng)。

1.5.4 數(shù)據(jù)挖掘及模型驗(yàn)證 篩選過(guò)程為：將經(jīng)過(guò)預(yù)處理的90項(xiàng)臨床常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)作為自變量，將是否具有“痰熱互結(jié)證”作為因變量，其中“痰熱互結(jié)證”以“1”代表，“非痰熱互結(jié)證”以“0”代表。適度調(diào)節(jié)父節(jié)點(diǎn)和子節(jié)點(diǎn)數(shù)以保證決策樹(shù)模型的良好生長(zhǎng)。采用分層10倍交叉驗(yàn)證法，以判斷準(zhǔn)確率、特異度及敏感度均達(dá)到70%以上作為“痰熱互結(jié)證”決策樹(shù)分類模型成立。選取上述識(shí)別模式中已篩選出的屬性指標(biāo)作為自變量，以“痰熱互結(jié)證”作為因變量，對(duì)來(lái)自于北京安貞醫(yī)院的212例病例進(jìn)行已建立模型的外驗(yàn)證，計(jì)算模型的判斷準(zhǔn)確率、敏感度及特異度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 CHAID決策樹(shù)方法進(jìn)行證候識(shí)別規(guī)律的挖掘。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線情況比較 411例UA患者中，男占60.3%，女占39.7%，平均年齡(60.93±8.70)歲。經(jīng)臨床辨證為痰熱互結(jié)證的患者28例(6.8%)，非痰熱互結(jié)證患者383例(93.2%)。2組患者在體重指數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在吸煙史方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在年齡、性別比例、飲酒史、冠心病病程、合并病以及用藥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 痰熱互結(jié)證CHAID決策樹(shù)模型結(jié)果 基于90項(xiàng)臨床常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)建立的CHAID決策樹(shù)識(shí)別模型結(jié)果顯示：共篩選出8個(gè)用于決策樹(shù)判斷的屬性指標(biāo)，分別是氯離子(Cl)、縮短分?jǐn)?shù)、D-Ⅱ聚體、紅細(xì)胞分布寬度-CV值(RDW-CV)、血常規(guī)紅細(xì)胞(RBC)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)和尿毒氮(BUN)。該模型包括了18個(gè)節(jié)點(diǎn)和10個(gè)終節(jié)點(diǎn)，形成了10條判斷是否“痰熱互結(jié)證”的識(shí)別路線。比如，Cl離子≤0.367 23，縮短分?jǐn)?shù)>0.493 51，RBC>0.621 00，則判斷為痰熱互結(jié)證的比例為72.7%，非痰熱互結(jié)證的比例為27.3%，見(jiàn)圖1。

表1 2組患者基線情況比較表

注：與痰熱互結(jié)證患者比較，*P<0.05，△P<0.01

圖1 痰熱互結(jié)證CHAID決策樹(shù)模型

表2 痰熱互結(jié)證決策樹(shù)模型的10倍交叉驗(yàn)證結(jié)果

注：敏感度=TP/(TP+FN)；特異度=TN/(TN+FP)；準(zhǔn)確率=(TP+TN)/(TP+FP+TN+FN)

圖2 痰熱互結(jié)證決策樹(shù)外驗(yàn)證模型

表3 痰熱互結(jié)證外驗(yàn)證決策樹(shù)模型的10倍交叉驗(yàn)證結(jié)果

注：敏感度=TP/(TP+FN)；特異度=TN/(TN+FP)；準(zhǔn)確率=(TP+TN)/(TP+FP+TN+FN)

2.3 決策樹(shù)識(shí)別模型的驗(yàn)證 10倍交叉驗(yàn)證結(jié)果顯示：該決策樹(shù)模型對(duì)是否“痰熱互結(jié)證”的識(shí)別敏感度為75.0%，特異度為86.9%，準(zhǔn)確率為86.1%。見(jiàn)表2。

2.4 痰熱互結(jié)證決策樹(shù)的外驗(yàn)證模型 痰熱互結(jié)證決策樹(shù)外驗(yàn)證模型包括7個(gè)屬性指標(biāo)：Cl離子、縮短分?jǐn)?shù)、RBC、D-Ⅱ聚體、CK-MB、PTA及BUN，原模型中的RDW-CV缺失。該模型形成了17條對(duì)判斷是否“痰熱互結(jié)證”的識(shí)別路徑。見(jiàn)圖2。

2.5 痰熱互結(jié)證決策樹(shù)外驗(yàn)證模型的10倍交叉驗(yàn)證 采用212例UA患者建立的痰熱互結(jié)證外驗(yàn)證模型經(jīng)10倍交叉方法驗(yàn)證后結(jié)果顯示：識(shí)別準(zhǔn)確率為85.8%，敏感度為89.5%，特異度為85.5%。見(jiàn)表3。

3 討論

痰濁和熱毒是冠心病心絞痛患者較為常見(jiàn)的病因病機(jī)?！疤禎帷焙汀盁岫尽睂?dǎo)致冠心病發(fā)生發(fā)展的理論和臨床研究經(jīng)歷了3個(gè)時(shí)期。萌芽期以《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》為代表?！鹅`樞·邪客》：“心者，五臟之大主，精神之所舍也”。心神對(duì)機(jī)體津液代謝具有重要的調(diào)節(jié)作用。心能溫肺助脾，如果脾為濕困，精微不運(yùn)，凝結(jié)成痰，流于經(jīng)脈，則滯阻于心脈；心陽(yáng)可下暖腎水，化氣行津。如心陽(yáng)虛弱，陰陽(yáng)氣血不得接續(xù)，津液輸布失度，日久則累聚成痰。張仲景在《金匾要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出“陽(yáng)微陰弦”是胸痹心痛的主要病機(jī)，由此制定的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等方開(kāi)創(chuàng)了豁痰寬胸、開(kāi)痹散結(jié)，從痰濁論治冠心病心絞痛的大法?！端貑?wèn)·至真要大論》：“風(fēng)、寒、濕、火、熱諸邪，皆能致病心痛”，《素問(wèn)·刺熱篇》：“熱爭(zhēng)則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤，無(wú)汗”等論述初步提出了“熱毒”致病理論。在發(fā)展期，諸多后世醫(yī)家對(duì)“痰熱”理論加以發(fā)揮。如《諸病源候論》：“……邪迫于陽(yáng)氣，不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急煩懊痛也”?！豆沤襻t(yī)鑒》中指出心痛病由實(shí)熱引發(fā)：“凡痛在心，連兩脅至兩乳下，牽引背板匙骨下而痛者，實(shí)熱也”。張?jiān)刂鲝垺熬猛礋o(wú)寒而暴痛非熱”是對(duì)“熱厥心痛”的闡述。“有熱厥心痛者，身熱足寒，痛甚則煩躁而吐，額汗出，知為熱也”。《癥因脈治·胸痛論》中“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火……；或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)”，體現(xiàn)了痰熱互因。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，冠心病中醫(yī)“痰”“熱”研究日臻成熟。冠心病證候要素的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，建立的2 029例冠心病心絞痛患者的證候數(shù)據(jù)庫(kù)中痰濁偏熱證在心絞痛證候分布特點(diǎn)上具有重要的位置[9]。采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)價(jià)了233例冠心病心絞痛患者的生命質(zhì)量(軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、發(fā)作情況、治療滿意度及疾病認(rèn)識(shí)程度5個(gè)維度)發(fā)現(xiàn)，其中對(duì)于生命質(zhì)量的影響結(jié)果顯示痰濁證呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，而熱蘊(yùn)證呈現(xiàn)正相關(guān)；熱蘊(yùn)證可以保護(hù)心絞痛發(fā)作并影響心絞痛的穩(wěn)定狀態(tài)，痰濁證對(duì)治療滿意度呈負(fù)向影響[10]。

中醫(yī)學(xué)的證候是在西醫(yī)學(xué)疾病概念的基礎(chǔ)上，對(duì)獨(dú)立的病理、生理進(jìn)程的整體概括和反應(yīng)。若將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中以“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷疾病的思路方法套用至中醫(yī)證候?qū)W研究中，則必將導(dǎo)致中醫(yī)“證”的泛濫。生物學(xué)指標(biāo)與“證”的相關(guān)性研究曾一度成為中醫(yī)證候?qū)W研究的范式，但線性相關(guān)性結(jié)果難以揭示“證”的整體性。比如在冠心病中醫(yī)證候與冠脈造影結(jié)果相關(guān)性研究中，有學(xué)者認(rèn)為，冠心病實(shí)證(心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型)患者冠狀動(dòng)脈病變較虛證(心氣虛弱型、心腎陰虛型)重，實(shí)證以多支病變?yōu)橹?，虛證以單支病變?yōu)橹?；冠脈病變積分由高到低依次為心血瘀阻型>痰濁內(nèi)阻型>心氣虛弱型>心腎陰虛型。另有學(xué)者通過(guò)比較分析中醫(yī)證候與冠狀動(dòng)脈Gensini積分、病變支數(shù)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)冠心病患者中醫(yī)實(shí)證組以單支病變?yōu)橹?41.3%)，高于虛證組(25.0%)和虛實(shí)夾雜證組(23.6%)；虛證組患者的冠狀動(dòng)脈病變累及支數(shù)大于虛實(shí)夾雜證組和實(shí)證組；虛證組的Gensini積分亦高于虛實(shí)夾雜證和實(shí)證組[11]。上述相互矛盾的研究結(jié)果提示我們線性研究方法無(wú)法解決“證”的模糊性和不確定性，只有復(fù)雜性科學(xué)和非線性科學(xué)研究方法的恰當(dāng)引入，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)“證”這一復(fù)雜系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)闡述。

決策樹(shù)法是通過(guò)確定一系列的if-then邏輯(分枝)關(guān)系，形成分層規(guī)則，從而達(dá)到對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行精確預(yù)測(cè)或正確分類的目的。決策樹(shù)學(xué)習(xí)屬于機(jī)器學(xué)習(xí)的范疇，是一種類似于判別分析的有監(jiān)督的學(xué)習(xí)方法，其分類結(jié)果簡(jiǎn)單明確、結(jié)構(gòu)直觀，適用于較大規(guī)模的數(shù)據(jù)集研究[12]。近年來(lái)，決策樹(shù)在中醫(yī)藥研究中主要應(yīng)用于證候特征及診斷的規(guī)范化、建立中醫(yī)辨證識(shí)別模型、證候演變規(guī)律及其影響因素研究等方面[13-14]。Kass于1980年提出了CHAID即卡方自動(dòng)交互檢測(cè)應(yīng)用于分類及等級(jí)數(shù)據(jù)的分析[15]。其學(xué)習(xí)過(guò)程為選定結(jié)果變量即目標(biāo)變量，分類指標(biāo)與目標(biāo)變量進(jìn)行交叉分類，產(chǎn)生二維分類表；計(jì)算一系列二維分類表的卡方值，以P值最小者作為最佳初始分類表，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)應(yīng)用分類指標(biāo)對(duì)目標(biāo)變量進(jìn)行分類，不斷重復(fù)上述過(guò)程直至P值大于設(shè)定的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的α值，分類停止，產(chǎn)生決策樹(shù)模型。CHAID的優(yōu)勢(shì)在于：分析過(guò)程能夠顯示出各個(gè)變量之間的相互作用關(guān)系；分析結(jié)果以樹(shù)圖形顯示，分析過(guò)程及結(jié)果清晰直觀；不會(huì)因自變量之間的共線性而遺漏有意義的變量[16]。

本研究的痰熱互結(jié)證決策樹(shù)模型包括Cl離子、縮短分?jǐn)?shù)、RDW-CV、血常規(guī)RBC、D-Ⅱ聚體、CK-MB、PTA及BUN共8個(gè)屬性指標(biāo)。CHD患者特別是發(fā)生心力衰竭的患者可能出現(xiàn)低氯血癥[17]，本研究痰熱互結(jié)證患者的Cl離子水平顯著低于非痰熱互結(jié)證，說(shuō)明痰熱互結(jié)證患者的電解質(zhì)紊亂情況更加明顯。冠心病心力衰竭陽(yáng)虛水泛證、心陽(yáng)虛脫證患者與心氣陰虛證、心氣陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證患者比較，其左室短軸縮短率(FS)有降低趨勢(shì)[18]。本研究中，痰熱互結(jié)患者的FS水平無(wú)明顯降低，說(shuō)明痰熱互結(jié)證患者的心室功能尚可。痰熱互結(jié)證患者與非痰熱互結(jié)證患者的RDW水平并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)線性差異，但在決策樹(shù)模型中，RDW水平升高則痰熱互結(jié)證患者的比例上升，說(shuō)明CHD痰熱證患者中RDW的升高趨勢(shì)明顯。研究顯示不穩(wěn)定性心絞痛患者氣虛血瘀證與外周血RBC、MCV、MCHC、DBIL等相關(guān)；Logistic回歸結(jié)果顯示：氣虛血瘀證影響因素依次為膽紅素、RBC、MCH、HCT等[19]。本研究中，痰熱互結(jié)證患者RBC計(jì)數(shù)增高提示了其血液流變學(xué)的異常情況。D-Ⅱ聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，同時(shí)反應(yīng)體內(nèi)的纖溶活性和凝血活動(dòng)，D-Ⅱ聚體濃度升高是血栓形成和繼發(fā)性纖溶的重要標(biāo)記物。實(shí)驗(yàn)證實(shí)血漿D-Ⅱ聚體和AS密切相關(guān)[20]。研究發(fā)現(xiàn)AMI和UAP患者的血漿D-Ⅱ聚體水平明顯高于SAP患者，且AMI患者升高更加明顯，同時(shí)D-Ⅱ聚體還可能與冠脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān)[21]。本次研究的識(shí)別模型及驗(yàn)證模型中，隨著D-Ⅱ聚體的升高，痰熱互結(jié)證患者的比例增多。CK-MB屬于診斷急性心肌梗死的傳統(tǒng)心肌酶學(xué)指標(biāo)。心肌急性缺血缺氧導(dǎo)致壞死時(shí)，細(xì)胞膜通透性改變，心肌細(xì)胞內(nèi)的CK-MB釋放入血清。CK-MB的增高程度能較準(zhǔn)確地反映心肌梗死的范圍，但敏感性不足，與骨骼肌有交叉[22]。痰熱互結(jié)證模型中，CK-MB被篩選為屬性指標(biāo)，但其變化趨勢(shì)與該證型的關(guān)系需要進(jìn)一步探討。本研究結(jié)果顯示在決策樹(shù)模型中，隨著PTA水平的升高，診斷痰熱互結(jié)證的比例也隨之升高，提示痰熱證患者的凝血傾向更加明顯。研究認(rèn)為BUN可能是高血壓等傳統(tǒng)因素之外的冠心病不可忽視的危險(xiǎn)因素之一[23]。本研究中，痰熱互結(jié)證患者的BUN水平明顯低于非痰熱互阻證，提示BUN可能不是識(shí)別痰熱互結(jié)證的主要屬性指標(biāo)。

中醫(yī)證候?qū)W的研究，其重點(diǎn)在于辨證的客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化。目前對(duì)于冠心病中醫(yī)證候?qū)W研究已經(jīng)取得了較為豐碩的成果，亟待解決的問(wèn)題是如何為中醫(yī)辨證提供同時(shí)具備良好特異性及敏感性的依據(jù)，將辨證指標(biāo)定量化、標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而形成獨(dú)特的辨證體系，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理、生理進(jìn)程與中醫(yī)證候?qū)W病因、病機(jī)之間的良好溝通，最終闡明冠心病中醫(yī)“證”的實(shí)質(zhì)和本質(zhì)。方法學(xué)一直以來(lái)都是中醫(yī)證候?qū)W研究的最大瓶頸，中醫(yī)辨證過(guò)程具有模糊性、復(fù)雜性、非線性及非定量性等特點(diǎn)。分子生物學(xué)研究方法的介入使得中醫(yī)的“證”向?qū)嵸|(zhì)化邁進(jìn)了一大步，但“證”的本質(zhì)往往不是僅涉及到一種分子，而是由多種分子相互作用而引發(fā)的證候群。針對(duì)單一分子的研究只能反應(yīng)辨證實(shí)質(zhì)的一個(gè)側(cè)面，缺乏特異性和敏感性。缺乏多層次、多角度及高通量信息特點(diǎn)的“證”的研究也無(wú)法對(duì)證候進(jìn)行全面闡釋，無(wú)法揭示人體作為一個(gè)有機(jī)整體的“證”變化規(guī)律。隨著系統(tǒng)論思想和系統(tǒng)生物學(xué)方法的不斷引入，中醫(yī)證候?qū)W的研究已經(jīng)進(jìn)入了立足于復(fù)雜科學(xué)和理論方法的全新階段。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)憑借其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，逐步實(shí)現(xiàn)了對(duì)龐雜的中醫(yī)證候數(shù)據(jù)的綜合考量。數(shù)據(jù)挖掘方法可以有效的對(duì)中醫(yī)證候數(shù)據(jù)進(jìn)行分類預(yù)判，獲得證候相關(guān)預(yù)測(cè)因子或核心證候，實(shí)現(xiàn)“即時(shí)辨證”[24]。中醫(yī)藥信息化的發(fā)展促進(jìn)了多數(shù)研究采用中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)數(shù)據(jù)的規(guī)范性和高效應(yīng)用，但目前研究大多屬于小樣本范疇，并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)中醫(yī)“大數(shù)據(jù)”概念，研究的真實(shí)性、可重復(fù)性差，眾多研究結(jié)果之間缺乏可比性，甚至篩選出的“核心指標(biāo)”出現(xiàn)相互矛盾，難以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。臨床情況的復(fù)雜性和多樣性決定了數(shù)據(jù)挖掘方法建立的證候識(shí)別模型實(shí)現(xiàn)“即時(shí)準(zhǔn)確辨證”尚待深入研究。我們?cè)谇捌趯?duì)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者血瘀證、氣虛證、痰瘀互阻證等多種證型決策樹(shù)模型構(gòu)建及驗(yàn)證的基礎(chǔ)之上[25-27]，建立了冠心病患者痰熱互結(jié)證決策樹(shù)模型，識(shí)別模型的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度均達(dá)到75%以上，外驗(yàn)證模型的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度均達(dá)到了85%以上。但研究中部分臨床常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)存在缺失值，CHAID算法不能在樹(shù)的增長(zhǎng)過(guò)程中排除缺失值；病例數(shù)特別是外驗(yàn)證病例數(shù)相對(duì)較少，不適宜采用分割驗(yàn)證法對(duì)該模型進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。后續(xù)研究中，我們將把應(yīng)用決策樹(shù)方法形成的“網(wǎng)絡(luò)”判斷模型與其他數(shù)據(jù)挖掘方法的識(shí)別模式進(jìn)一步比較，從而篩選出用于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者證候判別的“核心因素”。