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        討論了三十年,為啥還在濫用抗生素

        2018-10-18 18:37:56王燁捷
        關(guān)鍵詞:病菌耐藥性抗生素

        王燁捷

        30年前,意大利人Erio Ziglio在加拿大渥太華參加了由世界衛(wèi)生組織主辦的第一屆全球健康促進(jìn)大會(huì),他當(dāng)時(shí)是150名參加抗生素濫用平行論壇的嘉賓之一;30年后,第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)在中國上海召開,Erio還在抗生素濫用討論小組,依然在討論抗生素濫用這一全球性問題。

        一般性藥物網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行董事、臨床藥劑師Mirfin Mpundo在2016年11月22日舉行的“抗生素濫用”論壇上說:“到2030年,發(fā)展中國家對(duì)抗生素的使用會(huì)提高一倍。增加使用抗生素沒有任何科學(xué)證明是好的,但事實(shí)是,抗生素的使用還在增加?!?h3>抗生素已對(duì)多種病菌無效,1979年以來未有新藥

        抗生素也被稱為抗菌素,它能夠殺滅細(xì)菌,并且對(duì)霉菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次氏體等其他致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用。隨著抗生素的大范圍使用,原來對(duì)某抗生素敏感的生物(尤其是病原微生物)經(jīng)突變后,產(chǎn)生對(duì)抗生素高度耐受的特性,即細(xì)菌產(chǎn)生了“抗生素耐藥性”(Antimicrobial Resistance,以下簡稱AMR)。

        自第二次世界大戰(zhàn)期間青霉素誕生以來,抗生素已挽救了數(shù)以億萬計(jì)人的生命,為提高全球人均壽命方面做出很大貢獻(xiàn)。但隨著抗生素的廣泛使用以及新型強(qiáng)力抗生素的不斷問世,抗生素的耐藥問題漸漸暴露出來,也引起了世衛(wèi)組織的重視。

        2010年8月,權(quán)威醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》披露,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一種名為NDM-1的細(xì)菌,它對(duì)絕大多數(shù)常用抗生素都會(huì)產(chǎn)生耐藥性。這種細(xì)菌后來被稱作“超級(jí)病菌”。此后數(shù)月,印度、日本等國相繼出現(xiàn)超級(jí)病菌暴發(fā)的情況,而據(jù)歐洲疾病防控中心相關(guān)專家透露,這種病菌早在2008年就已經(jīng)出現(xiàn)在歐洲大陸,在英國、法國、德國、西班牙、意大利等13個(gè)歐洲國家都發(fā)現(xiàn)了病例,總數(shù)達(dá)到77例,而且已有7人死于病菌感染。

        但Mirfin在2016年的全球健康促進(jìn)大會(huì)上透露,除了對(duì)大多數(shù)抗生素“免疫”的超級(jí)病菌,一些傳統(tǒng)病菌也已經(jīng)開始對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性,“一系列的抗生素對(duì)UTI(泌尿道感染)已經(jīng)沒有作用,對(duì)瘧疾、肺結(jié)核細(xì)菌也沒有用”。

        2014年,世衛(wèi)組織發(fā)布的《全球抗生素耐藥報(bào)告》顯示,作為淋病最后治療手段的第三代頭孢菌素,在奧地利、澳大利亞、加拿大、法國、日本、挪威等國已確認(rèn)治療失敗。

        Mirfin說,他所在的團(tuán)隊(duì)此前在肯尼亞的3個(gè)動(dòng)物農(nóng)場做了一系列研究,追蹤結(jié)果表明,那些長期服用低劑量抗生素的動(dòng)物,已經(jīng)產(chǎn)生了一些基因遷移。

        Mirfin認(rèn)為,現(xiàn)在的情況相比5年前超級(jí)病菌發(fā)現(xiàn)時(shí)更為嚴(yán)峻,“要知道,細(xì)菌正在不斷演變,它們?cè)絹碓侥退?,然而,我們的抗生素?979年以來,就再也沒有什么更好的發(fā)現(xiàn)了。雖然我們?yōu)榇嘶ㄙM(fèi)了很多錢”。

        動(dòng)物可能都被“抗生素”了,我們能怎么辦?

        聯(lián)合國糧農(nóng)組織動(dòng)物健康部高級(jí)職員Katinka Balogh在“抗生素濫用”論壇上發(fā)布了一份動(dòng)物糞便檢測報(bào)告。這幅橙黃相間的世界地圖,看后讓人觸目驚心。

        全球幾乎所有的陸地上都能在動(dòng)物糞便中檢測到抗生素殘留。加拿大的情況稍好一些,平均每10平方公里檢測到0~6千克的動(dòng)物糞便抗生素殘留,而美國、南美洲、非洲、整個(gè)歐洲、亞洲東南部、中國東南沿海地區(qū)等,每10平方公里能檢測到8~9千克的動(dòng)物糞便抗生素殘留。

        Katinka展示了一張從1920年到2010年人類進(jìn)食產(chǎn)品的曲線圖。圖形顯示,谷物和牛奶的進(jìn)食呈一條平緩偏上的發(fā)展曲線,而肉類和蛋類的攝入曲線則呈現(xiàn)較大幅度的上揚(yáng)態(tài)勢,“我們吃了越來越多的肉蛋制品,而這些牛、豬、禽類,很有可能長期攝入低劑量抗生素,這樣它們才能快速生長、不生病”。

        如何讓農(nóng)民不再在動(dòng)物身上使用生長素等抗生素制品?

        斐濟(jì)健康與醫(yī)療服務(wù)部部長Rosy Akbar認(rèn)為,從全民健康素養(yǎng)教育和消費(fèi)者健康教育著手,是一個(gè)從源頭遏制動(dòng)物抗生素使用的最好辦法。

        Rosy曾在斐濟(jì)教育部門工作過,她介紹,斐濟(jì)在2015年制定了AMR國家行動(dòng)計(jì)劃,在國家內(nèi)閣中成立了AMR委員會(huì),有來自農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、環(huán)境、教育和消費(fèi)者理事會(huì)的成員參與其中。

        “我們把抗生素耐藥性教育融入到中小學(xué)生的教育和消費(fèi)者信息普及中,對(duì)抗生素濫用,先讓孩子和消費(fèi)者們知曉危害。”值得注意的是,2011年世界衛(wèi)生組織喊出的“今天不采取行動(dòng),明天將無藥可用”的口號(hào)頗具震懾力,“我們會(huì)告訴消費(fèi)者和孩子們,如果你長期使用抗生素或者長期進(jìn)食服用抗生素的動(dòng)物肉制品,那么你將來很有可能‘無藥可救”。

        消費(fèi)者的力量正在改變一些農(nóng)民或者農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)者使用抗生素的意愿。

        “在泰國,已經(jīng)有農(nóng)產(chǎn)品工廠因?yàn)橄M(fèi)者對(duì)不健康肉制品的抵制,而主動(dòng)提出減少或者不在動(dòng)物身上使用抗生素制劑?!盞atinka說,只有接受過良好的、充分的AMR教育的人才會(huì)愿意多花一些錢來購買健康的肉制品,“雖然很難說服全世界的人都多花一些錢來購買健康食品,但的確已經(jīng)有一部分人開始刻意購買帶有有機(jī)認(rèn)證(BIO標(biāo)志)的產(chǎn)品了”。

        政治意愿是打擊抗生素耐藥性的第一要素

        Mirfin長期在非洲國家工作,他認(rèn)為,AMR是全球最高級(jí)別的“安全問題”,而解決AMR問題的關(guān)鍵應(yīng)該是“領(lǐng)導(dǎo)力+監(jiān)測”。

        “每個(gè)國家都會(huì)受到來自制藥企業(yè)或者產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)的誘惑,嚴(yán)控抗生素使用可能會(huì)帶來短期稅收收入的減少等問題。這個(gè)時(shí)候,就要看這個(gè)國家的領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)程度?!盡irfin說,每個(gè)國家都會(huì)根據(jù)自己的實(shí)際情況來制定打擊AMR的方案,“先解決領(lǐng)導(dǎo)人認(rèn)識(shí)的問題,再談跨部門合作?!?/p>

        一個(gè)尤其困難的議題是,越是中低收入的國家,AMR問題越是嚴(yán)重。

        能不能正視AMR帶來的挑戰(zhàn),關(guān)鍵看領(lǐng)導(dǎo)人的態(tài)度。但具體到實(shí)施階段,有效監(jiān)測必不可少。

        2016年,菲律賓發(fā)布了應(yīng)對(duì)AMR的國家計(jì)劃。菲律賓衛(wèi)生部副部長Eric Tayag介紹,實(shí)際上菲律賓早在1998年就具備了監(jiān)測AMR的手段,但當(dāng)時(shí)監(jiān)測手段有限,公眾、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者對(duì)抗生素濫用的意識(shí)也很薄弱。

        “有些窮人拿到抗生素處方藥,吃了一天就不吃了,政府或者醫(yī)院如何監(jiān)測得到呢?沒有辦法控制。”Eric認(rèn)為,監(jiān)測手段必不可少,“所有的治療都必須得到監(jiān)測才行”。

        但監(jiān)測抗生素使用,說起來容易,做起來卻極難。

        2015年11月,世界衛(wèi)生組織在12個(gè)國家進(jìn)行了有關(guān)抗生素問題的調(diào)查。中國有1002人通過網(wǎng)絡(luò)提交了調(diào)查回復(fù)。其中57%的受訪者表示自己在過去6個(gè)月當(dāng)中服用過抗生素;74%的人表示,他們所服用的抗生素是由醫(yī)生開具的處方;有5%的人表示自己是從網(wǎng)上購買的。

        2012年8月,中國國家衛(wèi)計(jì)委已發(fā)布實(shí)施被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”———《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。它將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)管理,其中明確規(guī)定了不同等級(jí)醫(yī)生的開藥權(quán)限。嚴(yán)重違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)生將被吊銷執(zhí)業(yè)證書。

        而在動(dòng)物領(lǐng)域,中國農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理總局早在10多年前就頒布了《禁止在飼料和動(dòng)物飲用水中使用的藥物品種目錄》和《動(dòng)物源性食品中獸藥最高殘留限量》,2005年的農(nóng)業(yè)部公告第560號(hào)《獸藥地方標(biāo)準(zhǔn)廢止目錄》,更將29種抗生素列為禁用獸藥,開展獸藥殘留監(jiān)控和檢測工作,打擊、查處在動(dòng)物生產(chǎn)中使用違禁藥物等措施。然而,由于各環(huán)節(jié)沒有嚴(yán)格的監(jiān)控和限制、抽檢工作量大、處罰威懾力不足、沒有強(qiáng)制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)等原因,導(dǎo)致很多人鋌而走險(xiǎn)。

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