河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（453002）王志勤 楊杰瑞 沈珩

河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（453100）張磊

河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院（453003）張晨光

腸球菌為人體腸道寄居的正常菌群，是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，可以引起尿路感染、呼吸道感染、菌血癥、腹腔感染、傷口感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等危及生命的感染。近年來，隨著抗菌藥物的不合理使用、侵入性治療增多以及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，腸球菌的感染率逐年升高，加之腸球菌的天然耐藥和獲得性耐藥，是臨床治療的一大難題，特別是近年來耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現(xiàn)，給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，本文對(duì)2015～2017年臨床分離的568株糞腸球菌和屎腸球菌的臨床分布和耐藥性回顧分析，以期為臨床對(duì)腸球菌感染合理用藥，提供有效治療，減少耐藥株出現(xiàn)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 568株糞腸球菌和屎腸球菌來自本院2015～2017年門診和住院患者送檢的各類標(biāo)本，剔除同一患者同一部位分離的相同菌株。

1.2 細(xì)菌分離、鑒定與藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行采集、分離和培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)BD Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏檢測(cè)，藥敏結(jié)果采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)( CLSI）推薦的標(biāo)準(zhǔn)判讀[1]。質(zhì)控菌株：糞腸球菌ATCC29212，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 糞腸球菌和屎腸球菌在各類臨床標(biāo)本中的分布 2015～2017年從臨床各類標(biāo)本中共分離出568株糞腸球菌和屎腸球菌，其中糞腸球菌240株，屎腸球菌328株，均主要來源于尿液標(biāo)本，共占51.41%（292/568），其次是膽汁及胸腹腔積液和血液標(biāo)本，具體分布構(gòu)成見附表1。

2.2 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感性好，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，對(duì)其他抗菌藥物均表現(xiàn)不同程度的耐藥，屎腸球菌除對(duì)氯霉素耐藥率低于糞腸球菌外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均明顯高于糞腸球菌。具體耐藥率見附表2。

附表1 568株糞腸球菌和屎腸球菌在不同標(biāo)本中的分布和構(gòu)成比(%)

附表2 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

隨著廣譜抗生素的廣泛使用，各種侵襲性診療技術(shù)的開展，腸球菌近年來感染率有增高趨勢(shì)，有研究顯示，在泌尿系感染中，病原菌分離率僅次于大腸埃希菌，居各種泌尿系感染病原菌第2位。在需氧革蘭陽(yáng)性球菌中，分離率位于葡萄球菌屬之后，也同樣居第2位[2]，應(yīng)引起臨床的足夠重視。本資料顯示，從臨床各類標(biāo)本分離的568株腸球菌中，屎腸球菌328株，占57.75%（328/568），糞腸球菌240株，占42.25%（240/568），以屎腸球菌為主，與謝偉等[3]報(bào)道基本一致，與高志峰[4]、楊娜等[5]的研究不盡相同，這可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院病人類型不同，送檢標(biāo)本類型差別較大有關(guān)。從附表1可見，568株腸球菌主要來源于尿液標(biāo)本，占51.40%，這可能與本院尿液標(biāo)本送檢率較高有一定關(guān)系，此外，分析顯示從尿液、血液標(biāo)本中分離率較高的是屎腸球菌，而從膽汁及胸腹腔積液中分離的細(xì)菌以屎腸球菌居多。腸球菌主要棲居于人、動(dòng)物的腸道和生殖道，且由于其附著力強(qiáng)，傳播性強(qiáng)，既可通過患者自身腸道菌群易位引起內(nèi)源性感染，也可通過醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手等外部環(huán)境引起外源性感染，因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)院感控制，減少腸球菌的院內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

有文獻(xiàn)顯示[6]，所有腸球菌屬細(xì)菌，對(duì)頭孢菌素、氨基糖苷類（高濃度除外）、復(fù)方新諾明、克林霉素天然耐藥，即使體外藥敏試驗(yàn)顯示活性，臨床治療也無效，這可能與腸球菌可利用外源性的葉酸鹽從而逃避了藥物的抑制作用有關(guān)，這些藥物在臨床治療中，應(yīng)避免使用。從附表2可見，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥，糞腸球菌對(duì)呋喃妥因耐藥率（13.8%）較低，說明呋喃妥因可作為糞腸球菌泌尿系感染經(jīng)驗(yàn)治療選擇用藥，糞腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥率（18.8%）也相對(duì)較低，對(duì)氯霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率為35%～48.3%，對(duì)利福平、紅霉素分別高達(dá)71.3%、74.2%。屎腸球菌除對(duì)氯霉素耐藥率（8.5%）較低，對(duì)呋喃妥因耐藥率為47.3%，對(duì)利福平、紅霉素、左氧氟沙星耐藥率高達(dá)85.1%～87.8%，對(duì)環(huán)丙沙星、氨芐西林甚至高達(dá)92.1%～92.4%，除氯霉素外，屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均明顯高于糞腸球菌，這與2016年中國(guó)CHINET報(bào)道[7]的耐藥率大體一致，腸球菌屬各菌種間對(duì)抗菌藥物的耐藥率差別較大，因此，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將腸球菌屬細(xì)菌鑒定到種的水平，以便臨床參考，選擇用藥[8][9][10]。

根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)規(guī)定：通過檢測(cè)高水平氨基糖苷類藥物（慶大霉素120μg/片）敏感性來預(yù)測(cè)它與作用于細(xì)胞壁合成的藥物（如氨芐西林等）對(duì)腸球菌有無協(xié)同治療作用，本研究顯示，41.3%糞腸球菌和58.2%的屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥，提示無法與作用于細(xì)胞壁的藥物進(jìn)行協(xié)同治療[11]。本資料未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的腸球菌，這可能與本院對(duì)這些藥物使用較少有關(guān)，因此，萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧仍是重癥腸球菌感染的首選藥物。

綜上所述，由于腸球菌的固有耐藥和獲得性耐藥、耐藥機(jī)制復(fù)雜等特點(diǎn)，近年來，其感染率、耐藥率均有上升趨勢(shì)，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腸球菌耐藥性監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，防止和減少耐藥株的產(chǎn)生，有效控制腸球菌感染。