羅光榮

不久前體檢時(shí).22歲的吳小姐被查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)，醫(yī)生建議她進(jìn)一步行甲狀腺穿刺活檢，明確結(jié)節(jié)是良性還是惡性。為此，吳小姐專門(mén)上網(wǎng)查閱了相關(guān)信息，有人反對(duì)做甲狀腺穿刺，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)是惡性的話，穿刺可能造成癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移：也有人說(shuō)穿刺是創(chuàng)傷性的，和做手術(shù)一樣有并發(fā)癥……到底做不做甲狀腺穿刺活檢？吳小姐很糾結(jié)。

劉女士2017年3月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，接下來(lái)跑到幾家醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)檢查，都高度懷疑為甲狀腺癌，為此憂心不安。后來(lái)到省立醫(yī)院做了細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，顯示結(jié)節(jié)為良性。但劉女士擔(dān)心醫(yī)生檢查不準(zhǔn)確，半年后又做了一次細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果還是良性。然而劉女士還是放心不下，索性到原來(lái)懷疑是甲狀腺癌的醫(yī)院做了手術(shù)切除，得知術(shù)后病理檢查報(bào)告是良性時(shí)，劉女士又懊悔自己白挨了一刀……

近年來(lái)，隨著超聲等影像檢查技術(shù)的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高。有數(shù)據(jù)顯示，在健康體檢中，約30%的人發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)。與此同時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度手術(shù)的現(xiàn)象也非常嚴(yán)重。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在不少醫(yī)院切除的甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性比例高達(dá)50%以上。這些良性結(jié)節(jié)本無(wú)傷害，根本不需要切除，且手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后發(fā)生低鈣血癥等相關(guān)并發(fā)癥。如果能在手術(shù)前通過(guò)相應(yīng)檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性，將有助于避免盲目手術(shù)。良性，意味著可以進(jìn)行保守治療、微創(chuàng)治療或擇期手術(shù)，而癌性者應(yīng)盡早采取包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療。甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNA）是術(shù)前一種幫助判斷甲狀腺性質(zhì)的好辦法，被內(nèi)分泌科醫(yī)生稱為術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)。

細(xì)針穿刺活檢是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最好辦法

先解釋什么是結(jié)節(jié)？結(jié)節(jié)只是腫瘤、囊腫、炎性團(tuán)塊或其他疾病引起的甲狀腺腫物的一種形態(tài)描述，是出現(xiàn)在甲狀腺內(nèi)部異常增生的細(xì)胞團(tuán)塊。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性及惡性之分，但卻沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn)，有的良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快，有點(diǎn)像惡性腫瘤；而有的惡性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，又類(lèi)似良性結(jié)節(jié)。因此，要確定甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不能單憑體檢或超聲檢查，還需要結(jié)合病史、體檢、化驗(yàn)檢查，甚至病理檢查才能判斷。所以，很多時(shí)候醫(yī)生并不能旨定甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)“良”或“惡”，只能做出“可疑惡性”或“高度可疑惡性”的推測(cè)。

在沒(méi)出現(xiàn)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢之前，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷只能靠超聲為主的影像學(xué)手段。雖然超聲的診斷正確率高達(dá)90%以上，但是由于超聲只是從影像層面上根據(jù)“結(jié)節(jié)樣貌”對(duì)良惡性進(jìn)行辨別，就好比通過(guò)一個(gè)人的長(zhǎng)相可以初步判別他是個(gè)“好人”還是“壞人”一樣。然而，“以貌取人”不一定可靠，單憑“結(jié)節(jié)樣貌”也很難準(zhǔn)確判定其良惡性。同時(shí)，超聲檢查對(duì)操作者的技術(shù)依賴性非常嚴(yán)重，對(duì)同一結(jié)節(jié)，不同超聲醫(yī)生可能會(huì)做出截然不同的診斷。因此，對(duì)少數(shù)結(jié)節(jié)存在著誤診現(xiàn)象。

甲狀腺細(xì)針穿刺活檢應(yīng)用于臨床以后，醫(yī)生對(duì)超聲檢查難以定性的結(jié)節(jié)通過(guò)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢做最后判定。例如，若甲狀腺功能正常，醫(yī)生觸診感覺(jué)結(jié)節(jié)比較堅(jiān)硬，B超提示低回聲聲伴鈣化結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，超聲結(jié)果報(bào)告TI-RADS 3級(jí)，則需要對(duì)結(jié)節(jié)穿刺活檢，一“針”定性。因此，雖然甲狀腺超聲是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法，但甲狀腺細(xì)針穿刺活檢是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效補(bǔ)充，也是目前國(guó)際公認(rèn)的術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度最高的方法。且細(xì)針穿刺安全、診斷快、并發(fā)癥少，如果一時(shí)不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，也不必急著手術(shù)，可以定期隨訪；若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有變化，再行處理。目前，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢在國(guó)外甲狀腺結(jié)節(jié)的診治中已經(jīng)常規(guī)使用，在國(guó)內(nèi)很多省級(jí)以上醫(yī)院也成為常規(guī)，在基層醫(yī)院逐漸得到推廣。

另外，部分甲狀腺癌可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，還可以通過(guò)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，讓臨床有更充分的依據(jù)來(lái)選擇更合適的治療方式。

1厘米以下的甲狀腺結(jié)節(jié)也可以穿刺

甲狀腺細(xì)針穿刺活檢是在超聲引導(dǎo)下，用穿刺針取得結(jié)節(jié)組織進(jìn)行病理活檢。一般為5毫升注射器針或更細(xì)的PTC穿刺針。穿刺多在局麻下（亦可不麻醉）進(jìn)行，穿刺3針，涂片后送檢，l～2天出結(jié)果。

凡是直徑大于l厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)，B超TI-RADS分級(jí)達(dá)3級(jí)以上者，都可以采用甲狀腺細(xì)針穿刺活檢進(jìn)行檢查。但是有些情況即使結(jié)節(jié)直徑小于l厘米也可考慮做甲狀腺細(xì)針穿刺活檢。如果患者存在超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象，伴超聲影像出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)異常，存在甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史等情況，即便結(jié)節(jié)很小也可考慮做甲狀腺細(xì)針穿刺活檢檢查。目前，通過(guò)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢確診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺癌的最小結(jié)節(jié)為lx2毫米。

并不是所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都適合甲狀腺細(xì)針穿刺活檢。例如患者存在出血傾向或凝血功能不全時(shí)不可以進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢；如果長(zhǎng)期服用抗凝藥物，需遵醫(yī)囑停藥數(shù)天方可行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢。另外，女性月經(jīng)期間，無(wú)法控制咳嗽、吞咽等活動(dòng)的患者，或者結(jié)節(jié)位置特殊，穿刺過(guò)程中可能損傷頸動(dòng)脈等重要器官時(shí)，要經(jīng)穿刺醫(yī)生綜合評(píng)估后再?zèng)Q定是否行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢。

九成的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的

在體檢中發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)該怎么辦呢？甲狀腺結(jié)節(jié)一旦檢出，不要恐慌，萬(wàn)不可草木皆兵，以為得了“癌”。九成的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，惡性僅占一成。而在這些惡性結(jié)節(jié)中，60%以上是甲狀腺乳頭狀癌，其侵襲性比肝癌、肺癌等小得多，因而在醫(yī)學(xué)上有“善良癌”之稱。臨床研究發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)腫瘤生長(zhǎng)非常緩慢，不會(huì)出現(xiàn)癥狀，也幾乎不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，90%以上的患者壽限正常。大部分此類(lèi)結(jié)節(jié)可以通過(guò)甲狀腺超聲得到確診，少數(shù)不能確診者，則需要通過(guò)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢確認(rèn)。

很多患者心存憂慮，擔(dān)心穿刺會(huì)“驚動(dòng)癌細(xì)胞”造成擴(kuò)散。其實(shí)，目前甲狀腺穿刺用的細(xì)針帶有套管，而且細(xì)針是一次性使用，穿刺一次即會(huì)拋棄。所以，可以最大限度地避免針道轉(zhuǎn)移。迄今為止，國(guó)內(nèi)外報(bào)道僅有幾例針道轉(zhuǎn)移，而且可以在手術(shù)時(shí)一并切除。

不過(guò)，甲狀腺癌雖然死亡率很低，但并不代表完全不用理會(huì)它。甲狀腺癌中的濾泡型癌、髓樣癌、未分化癌等還是有一定危害性的。比如，可能早期出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其某些年少、年老或者男性患者更應(yīng)警惕。甲狀腺癌非常隱匿，沒(méi)有明顯臨床癥狀，所以患者一旦檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)，一定要到專業(yè)的正規(guī)醫(yī)院做進(jìn)一步的后續(xù)檢查，以避免出現(xiàn)漏診或治療過(guò)度的情況。