李瑋彤，王會梅，徐蘊，魏琦

(1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學 團委 )

Meta分析是循證醫(yī)學研究的一種重要方法與手段，其研究結果在Cochrane協(xié)作網(wǎng)證據(jù)等級中被推薦為I級證據(jù)[1]。Meta分析的具體步驟分為發(fā)現(xiàn)問題、制訂具體的納排標準、查找和提取文獻資料、對文獻質(zhì)量進行評價以及分析結果得出結論等過程[2]，能夠為臨床決策提供支撐依據(jù)，受到了醫(yī)療衛(wèi)生領域的重視。中國科學引文數(shù)據(jù)庫(Chinese science citation database，CSCD)是由國家自然科學基金委員會和中國科學院共同資助開發(fā)的數(shù)據(jù)庫[3]，是了解我國科研水平的重要依據(jù)[4]。目前，CSCD共收錄了4本護理學期刊，分別為《中華護理雜志》、《中國護理管理》、《解放軍護理雜志》和《護理學雜志》，是我國護理專業(yè)知識的重要信息源，在護理界有著很高的行業(yè)示范性和極大的影響力。本研究通過AMSTAR(a measurement tool to assess systematic reviews)量表[5]和PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)聲明[6]對CSCD收錄的護理類期刊發(fā)表的Meta分析文獻進行質(zhì)量評價，以期為提高循證護理的質(zhì)量和水準提供可靠的參考依據(jù)[7]。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過南京中醫(yī)藥大學圖書館進入中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)，以“薈萃分析OR Meta分析 OR Meta-analysis”為主題、“中華護理雜志(精確)”、“中國護理管理(精確)” “解放軍護理雜志(精確)”和“護理學雜志(精確)”為文獻來源，檢索時限為建庫至2018年4月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)2018年4月(含)前前述4本雜志正式發(fā)表的Meta分析文獻；(2)文獻語種不限。排除標準：(1)Meta 分析理論探討、方法學、教育學研究；(2)非護理措施干預研究；(3)文獻計量學；(4)Meta 分析質(zhì)量評價；(5)相關研究進展情況、綜述等。

1.3 評價標準 分別采取AMSTAR量表和PRISMA聲明對納入的文獻進行方法學和報告質(zhì)量的評價。AMSTAR量表的計分方法為：共包括11個條目，每個條目設“是”和“否”2個選項，其中“是”計1分，“否”計0分；按照認定分類，即總分“9～11分”為高水平，“5～8分”中等水平，“5分以下”為低水平[5]。PRISMA聲明的計分方法為：共包括27個條目，條目“完全報告”計1分、“部分報告”計0.5分、“未報告”計0分；按照認定分類，即總分“21.5～27分”為相對完好，“15.5～21分”為存在一定缺陷，“15分以下”為存在嚴重缺陷[6]。

1.4 資料提取 資料提取表采用EXCEL軟件完成，其內(nèi)容包括：(1)一般資料：題目、作者、單位、發(fā)表時間、目的、病種類別、護理措施、結論；(2)11個方法學質(zhì)量評價的條目池；(3)27個報告質(zhì)量評價的條目池。

1.5 質(zhì)量控制 由2名完成相關培訓的研究人員根據(jù)“納入與排除”標準獨立篩選文獻，根據(jù)“資料提取方法”進行信息提取，根據(jù)“評價標準”進行質(zhì)量評分。如遇分歧，由第3者參與共同討論，達成一致意見。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，并采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 文獻納入結果 檢索共獲得文獻166篇，其中《中華護理雜志》70篇、《中國護理管理》28篇、《解放軍護理雜志》21篇、《護理學雜志》47篇。排除方法學研究25篇、文獻質(zhì)量評價4篇、進展綜述文獻11篇、文獻計量學研究7篇，非護理措施干預研究15篇，最終分別納入文獻53篇、18篇、10篇、23篇，共計104篇。

2.2 納入文獻的基本信息

2.2.1 數(shù)量和時間年限 納入的104篇文獻發(fā)表時間為2004-2018年，其中2016年發(fā)文數(shù)量最多，達到28篇(詳見圖 1)；文獻的合著率達到100%，其中5位作者一起完成的文獻數(shù)量達到48篇(46.2%)，占第1位；41所機構以第一作者單位發(fā)表文章，其中復旦大學達到13篇，占12.5%。

2.2.2 地域分布和機構類型 第一作者單位分布在我國的12個省(市、自治區(qū))和澳大利亞，從機構類型上看，醫(yī)院34篇(32.7%)、高校 65 篇(62.5%)、社區(qū)衛(wèi)生機構3篇(2.9%)、公共衛(wèi)生機構2篇(1.9%)；基金論文44篇，占42.3%。截止到2018年4月28日，所有納入文獻被引用1136次，篇均11.3次。

2.2.3 使用質(zhì)量評價工具 納入研究文獻的樣本量為60～356 663例(中位數(shù)3358例)，研究目的均是評價某項護理措施的效果，其中19篇文獻同時進行安全性評價。對于原始樣本的方法學評價中共采用了10種質(zhì)量評價工具(詳見表1)，其中Cochrane系統(tǒng)評價評估工具和Jadad 量表使用頻次較高。

2.2.4 干預的病種與護理措施 干預的病種按照 ICD-10[8]進行劃分，其中包含9個系統(tǒng)疾病和亞健康(詳見表2)，其中循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)疾病占據(jù)前3位，占比達到68.3%。呼吸系統(tǒng)疾病中出現(xiàn)較多的病種為急性肺損傷、呼吸機相關性肺炎和慢性阻塞性肺疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病多為卒中和心力衰竭，消化系統(tǒng)疾病中術后胃腸功能紊亂是Meta分析中的研究熱點；采取的干預措施基礎護理占比較大，包括早期活動、臥位變換和生活護理，其中健康教育和心理護理也是護理人員采取的有效干預措施；在結果方面，有7篇文獻明確表明，沒有足夠的證據(jù)表明干預措施的成效；有78篇文獻指出，這些理論依據(jù)可以支持研究結果，但需要高質(zhì)量的研究進一步證實；11篇文獻得出了肯定的結論和評價，有8篇文獻建議可作為臨床推廣使用，19篇文獻考慮到安全評價，均被認為(相對)安全。

圖1 納入文獻的年代分布情況

質(zhì)量評價工具篇數(shù)①Cochrane系統(tǒng)偏倚風險評估工具66②Jadad 量表13③漏斗圖11④改良JBI(Joanna Briggs Institute)8⑤紐卡斯爾-渥太華量表2⑥Mcginn檢查量表1⑦CCT(Cochrane Controlled Trials)質(zhì)量評價方法1⑧牛津循證醫(yī)學中心文獻評鑒條目1⑨Maastricht Amsterda評分1⑩NOS(Newcastle Ottawa Scale)評分1①②合用2④⑧合用1④⑦合用1

表2 疾病類型的分布情況

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 通過AMSTAR

量表對文獻進行方法學質(zhì)量的評價，結果詳見表3，方法學評分的得分范圍為1～9分，中位數(shù)為6分，平均分為 (5.49±1.32)分，各條目得分情況見表4。按照質(zhì)量標準進行分類：高水平11篇(10.6%)，中等水平81篇(77.9%)，低水平12篇(11.5%)。

表3 方法學質(zhì)量評價統(tǒng)計表[n(%)]

2.4 納入文獻的報告質(zhì)量評價 通過PRISMA聲明對文獻進行報告質(zhì)量評價，結果詳見表4，報告方法學評分的得分范圍為6.5～25分，中位數(shù)為20分，平均分為(19.8±2.11)分，各條目具體得分情況見表5。按照質(zhì)量標準進行分類：納入的104篇文獻，相對完好40篇(38.5%)，存在一定缺陷49篇(47.1%)，存在嚴重缺陷 15篇(14.4%)。

表4 報告質(zhì)量評價統(tǒng)計表

3 討論

3.1 我國循證護理研究的深度不斷加大，具有較強影響力 本次研究結果顯示，納入的104篇文獻的合著率為100%，基金論文所占比例為52.3%，篇均被引頻次為11.3次。納入文獻的計量學指標顯著超出了我國自然科學期刊的整體標準[9]，這更加體現(xiàn)了CSCD收錄的護理期刊作為行業(yè)權威期刊的水平。從作者的單位可以看出，國內(nèi)范圍僅分布在12個省份(市、自治區(qū))，較為顯著的特點是地域分布不均衡；另一個特點是來自于醫(yī)院等臨床機構的論文的數(shù)量遠遠少于高校單位，各醫(yī)學類院校發(fā)文量較大，這將對臨床應用研究的結果產(chǎn)生影響[10]；同時，在作為第一作者單位發(fā)文的高校中，復旦大學達到13篇，占比約為15%，其原因可能在于復旦大學建立了循證護理中心[11]，極大地推進了循證醫(yī)學在護理領域的研究進程。納入文獻所干預的病種來看，各種常見系統(tǒng)疾病納入了分析范圍，較多的護理措施類干預偏于臨床西醫(yī)，只有3篇涉及到中醫(yī)護理措施，中醫(yī)護理作為獨立發(fā)展的一門學科，是祖國醫(yī)學重要組成部分，但是臨床應用相對較少。在以后的護理研究中，護理人員可更多地涉足有關中醫(yī)護理的Meta分析與評價，以加快中醫(yī)護理高等教育及專業(yè)化教育的發(fā)展[12]。104篇文獻中，95篇文獻都做出了廣泛全面的檢索，部分文章的系統(tǒng)評價進行了漏斗圖分析，并且采用合理的方法對發(fā)表偏倚進行了評估，增加了文章結論的信效度。通過對44篇基金論文的分析，發(fā)現(xiàn)“疾病康復護理”和“護理質(zhì)量監(jiān)測”領域的社會支持度明顯偏高，越來越多的文章開始對生活質(zhì)量進行研究和分析，同時也體現(xiàn)了我國護理研究的熱點。

3.2 文獻的方法學質(zhì)量評價整體情況良好，但部分研究結果存在偏倚 方法學質(zhì)量是指在研究、設計和實施過程中，采用AMSTAR量表中的11個條目池來尋找Meta分析中偏差源與標準的差距。方法學質(zhì)量評價和分析可以避免或減少控制偏差的程度，是Meta分析不可缺少的一部分[13]。就方法學評價而言，本研究所包括的文獻總體狀況相對完好。特別是在“是否實施廣泛、全面的文獻檢索”、“是否提供前期方案”、中的得分情況較高，80%以上的研究報告符合量表的要求。它既保證了論文的高質(zhì)量水平，又提高了參考與選擇性。同時我們也應注意到，有些項目與量表的標準化之間仍有一定的距離，例如在“是否提供納入和排除的文獻清單”一欄中，僅有2篇文章在參考文獻中列出了排除的研究對象條目；大部分文章中沒有提到檢索過專利、學術論文等灰色文獻，這將會導致研究結果一定的偏倚性。因此，在今后的Meta分析研究中，作者應向讀者提供詳盡的流程圖[14]，以提高方法學質(zhì)量中各條目池的標準化程度，通過嚴格的方法學質(zhì)量評價標準，進行質(zhì)量把控以避免嚴重缺陷與偏倚，從而保證方法學質(zhì)量水準。

3.3 文獻報告質(zhì)量具有較高的規(guī)范性，但原始文獻質(zhì)量較低 一篇Meta分析文章中的指標和要素的全面性和完整性可通過報告質(zhì)量評價反映，通過與標準格式和要求的比對來使文章更加規(guī)范化[15]。本文納入研究的報告質(zhì)量與之前研究相比有明顯的進步。例如文章對報告質(zhì)量條目池中的 “納入標準”、“目的”和“信息來源”、“合理性”、 “題目”等進行了詳細的說明，具有很強的規(guī)范性，也體現(xiàn)了護理研究人員寫作的水平與質(zhì)量。從對報告時間進程的評價中，報告質(zhì)量得到進一步改善，近年來發(fā)表的文獻與PRISMA聲明的標準更加貼合[16]。然而，我們也應該注意到，有些項目仍然沒有達到PRISMA聲明[16]所確定的標準，例如“注冊信息”、“合成結果”和“資金支持”等條目。后期階段研究人員在設計實驗研究中應該進行更嚴謹?shù)乃伎?，擴大檢索范圍(包括灰色文獻)，嚴格制訂納排標準，對資料提取、實驗設計描述、利益沖突等進行詳盡的闡釋與說明。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，許多文獻提到對于原始研究質(zhì)量不高的局限性分析，這說明循證護理研究的嚴謹性與科研標準之間仍有很大的進步空間，這需要廣大護理同仁們的共同協(xié)作，為提高整體護理科研水平做出貢獻。

3.4 本研究局限 本研究的局限性在于僅納入CSCD護理期刊所發(fā)表的Meta分析文獻，具有一定的選擇偏倚性，例如沒有納入中國學者在SCI期刊發(fā)表的Meta文章，不能反映此類研究的全貌，但這4本雜志作為國內(nèi)權威的護理學期刊，對指導我國護理領域的研究具有較大示范性和影響力，本研究結果可以為護理科研人員更加規(guī)范的開展Meta分析研究提供參考。未來我們也將進一步關注其他重要期刊，擴大期刊收錄范圍增加SCI期刊等相關文章并及時更新結論。