李瑋彤，王會梅，徐蘊，魏琦

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 團委 )

Meta分析是循證醫(yī)學(xué)研究的一種重要方法與手段，其研究結(jié)果在Cochrane協(xié)作網(wǎng)證據(jù)等級中被推薦為I級證據(jù)[1]。Meta分析的具體步驟分為發(fā)現(xiàn)問題、制訂具體的納排標(biāo)準(zhǔn)、查找和提取文獻(xiàn)資料、對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價以及分析結(jié)果得出結(jié)論等過程[2]，能夠為臨床決策提供支撐依據(jù)，受到了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重視。中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(Chinese science citation database，CSCD)是由國家自然科學(xué)基金委員會和中國科學(xué)院共同資助開發(fā)的數(shù)據(jù)庫[3]，是了解我國科研水平的重要依據(jù)[4]。目前，CSCD共收錄了4本護(hù)理學(xué)期刊，分別為《中華護(hù)理雜志》、《中國護(hù)理管理》、《解放軍護(hù)理雜志》和《護(hù)理學(xué)雜志》，是我國護(hù)理專業(yè)知識的重要信息源，在護(hù)理界有著很高的行業(yè)示范性和極大的影響力。本研究通過AMSTAR(a measurement tool to assess systematic reviews)量表[5]和PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)聲明[6]對CSCD收錄的護(hù)理類期刊發(fā)表的Meta分析文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，以期為提高循證護(hù)理的質(zhì)量和水準(zhǔn)提供可靠的參考依據(jù)[7]。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過南京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館進(jìn)入中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)，以“薈萃分析OR Meta分析 OR Meta-analysis”為主題、“中華護(hù)理雜志(精確)”、“中國護(hù)理管理(精確)” “解放軍護(hù)理雜志(精確)”和“護(hù)理學(xué)雜志(精確)”為文獻(xiàn)來源，檢索時限為建庫至2018年4月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2018年4月(含)前前述4本雜志正式發(fā)表的Meta分析文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)語種不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Meta 分析理論探討、方法學(xué)、教育學(xué)研究；(2)非護(hù)理措施干預(yù)研究；(3)文獻(xiàn)計量學(xué)；(4)Meta 分析質(zhì)量評價；(5)相關(guān)研究進(jìn)展情況、綜述等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 分別采取AMSTAR量表和PRISMA聲明對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)和報告質(zhì)量的評價。AMSTAR量表的計分方法為：共包括11個條目，每個條目設(shè)“是”和“否”2個選項，其中“是”計1分，“否”計0分；按照認(rèn)定分類，即總分“9～11分”為高水平，“5～8分”中等水平，“5分以下”為低水平[5]。PRISMA聲明的計分方法為：共包括27個條目，條目“完全報告”計1分、“部分報告”計0.5分、“未報告”計0分；按照認(rèn)定分類，即總分“21.5～27分”為相對完好，“15.5～21分”為存在一定缺陷，“15分以下”為存在嚴(yán)重缺陷[6]。

1.4 資料提取 資料提取表采用EXCEL軟件完成，其內(nèi)容包括：(1)一般資料：題目、作者、單位、發(fā)表時間、目的、病種類別、護(hù)理措施、結(jié)論；(2)11個方法學(xué)質(zhì)量評價的條目池；(3)27個報告質(zhì)量評價的條目池。

1.5 質(zhì)量控制 由2名完成相關(guān)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)“納入與排除”標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，根據(jù)“資料提取方法”進(jìn)行信息提取，根據(jù)“評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行質(zhì)量評分。如遇分歧，由第3者參與共同討論，達(dá)成一致意見。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，并采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 檢索共獲得文獻(xiàn)166篇，其中《中華護(hù)理雜志》70篇、《中國護(hù)理管理》28篇、《解放軍護(hù)理雜志》21篇、《護(hù)理學(xué)雜志》47篇。排除方法學(xué)研究25篇、文獻(xiàn)質(zhì)量評價4篇、進(jìn)展綜述文獻(xiàn)11篇、文獻(xiàn)計量學(xué)研究7篇，非護(hù)理措施干預(yù)研究15篇，最終分別納入文獻(xiàn)53篇、18篇、10篇、23篇，共計104篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2.1 數(shù)量和時間年限 納入的104篇文獻(xiàn)發(fā)表時間為2004-2018年，其中2016年發(fā)文數(shù)量最多，達(dá)到28篇(詳見圖 1)；文獻(xiàn)的合著率達(dá)到100%，其中5位作者一起完成的文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到48篇(46.2%)，占第1位；41所機構(gòu)以第一作者單位發(fā)表文章，其中復(fù)旦大學(xué)達(dá)到13篇，占12.5%。

2.2.2 地域分布和機構(gòu)類型 第一作者單位分布在我國的12個省(市、自治區(qū))和澳大利亞，從機構(gòu)類型上看，醫(yī)院34篇(32.7%)、高校 65 篇(62.5%)、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)3篇(2.9%)、公共衛(wèi)生機構(gòu)2篇(1.9%)；基金論文44篇，占42.3%。截止到2018年4月28日，所有納入文獻(xiàn)被引用1136次，篇均11.3次。

2.2.3 使用質(zhì)量評價工具 納入研究文獻(xiàn)的樣本量為60～356 663例(中位數(shù)3358例)，研究目的均是評價某項護(hù)理措施的效果，其中19篇文獻(xiàn)同時進(jìn)行安全性評價。對于原始樣本的方法學(xué)評價中共采用了10種質(zhì)量評價工具(詳見表1)，其中Cochrane系統(tǒng)評價評估工具和Jadad 量表使用頻次較高。

2.2.4 干預(yù)的病種與護(hù)理措施 干預(yù)的病種按照 ICD-10[8]進(jìn)行劃分，其中包含9個系統(tǒng)疾病和亞健康(詳見表2)，其中循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)疾病占據(jù)前3位，占比達(dá)到68.3%。呼吸系統(tǒng)疾病中出現(xiàn)較多的病種為急性肺損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎和慢性阻塞性肺疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病多為卒中和心力衰竭，消化系統(tǒng)疾病中術(shù)后胃腸功能紊亂是Meta分析中的研究熱點；采取的干預(yù)措施基礎(chǔ)護(hù)理占比較大，包括早期活動、臥位變換和生活護(hù)理，其中健康教育和心理護(hù)理也是護(hù)理人員采取的有效干預(yù)措施；在結(jié)果方面，有7篇文獻(xiàn)明確表明，沒有足夠的證據(jù)表明干預(yù)措施的成效；有78篇文獻(xiàn)指出，這些理論依據(jù)可以支持研究結(jié)果，但需要高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實；11篇文獻(xiàn)得出了肯定的結(jié)論和評價，有8篇文獻(xiàn)建議可作為臨床推廣使用，19篇文獻(xiàn)考慮到安全評價，均被認(rèn)為(相對)安全。

圖1 納入文獻(xiàn)的年代分布情況

質(zhì)量評價工具篇數(shù)①Cochrane系統(tǒng)偏倚風(fēng)險評估工具66②Jadad 量表13③漏斗圖11④改良JBI(Joanna Briggs Institute)8⑤紐卡斯?fàn)?渥太華量表2⑥Mcginn檢查量表1⑦CCT(Cochrane Controlled Trials)質(zhì)量評價方法1⑧牛津循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)評鑒條目1⑨Maastricht Amsterda評分1⑩NOS(Newcastle Ottawa Scale)評分1①②合用2④⑧合用1④⑦合用1

表2 疾病類型的分布情況

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 通過AMSTAR

量表對文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評價，結(jié)果詳見表3，方法學(xué)評分的得分范圍為1～9分，中位數(shù)為6分，平均分為 (5.49±1.32)分，各條目得分情況見表4。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：高水平11篇(10.6%)，中等水平81篇(77.9%)，低水平12篇(11.5%)。

表3 方法學(xué)質(zhì)量評價統(tǒng)計表[n(%)]

2.4 納入文獻(xiàn)的報告質(zhì)量評價 通過PRISMA聲明對文獻(xiàn)進(jìn)行報告質(zhì)量評價，結(jié)果詳見表4，報告方法學(xué)評分的得分范圍為6.5～25分，中位數(shù)為20分，平均分為(19.8±2.11)分，各條目具體得分情況見表5。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：納入的104篇文獻(xiàn)，相對完好40篇(38.5%)，存在一定缺陷49篇(47.1%)，存在嚴(yán)重缺陷 15篇(14.4%)。

表4 報告質(zhì)量評價統(tǒng)計表

3 討論

3.1 我國循證護(hù)理研究的深度不斷加大，具有較強影響力 本次研究結(jié)果顯示，納入的104篇文獻(xiàn)的合著率為100%，基金論文所占比例為52.3%，篇均被引頻次為11.3次。納入文獻(xiàn)的計量學(xué)指標(biāo)顯著超出了我國自然科學(xué)期刊的整體標(biāo)準(zhǔn)[9]，這更加體現(xiàn)了CSCD收錄的護(hù)理期刊作為行業(yè)權(quán)威期刊的水平。從作者的單位可以看出，國內(nèi)范圍僅分布在12個省份(市、自治區(qū))，較為顯著的特點是地域分布不均衡；另一個特點是來自于醫(yī)院等臨床機構(gòu)的論文的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于高校單位，各醫(yī)學(xué)類院校發(fā)文量較大，這將對臨床應(yīng)用研究的結(jié)果產(chǎn)生影響[10]；同時，在作為第一作者單位發(fā)文的高校中，復(fù)旦大學(xué)達(dá)到13篇，占比約為15%，其原因可能在于復(fù)旦大學(xué)建立了循證護(hù)理中心[11]，極大地推進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理領(lǐng)域的研究進(jìn)程。納入文獻(xiàn)所干預(yù)的病種來看，各種常見系統(tǒng)疾病納入了分析范圍，較多的護(hù)理措施類干預(yù)偏于臨床西醫(yī)，只有3篇涉及到中醫(yī)護(hù)理措施，中醫(yī)護(hù)理作為獨立發(fā)展的一門學(xué)科，是祖國醫(yī)學(xué)重要組成部分，但是臨床應(yīng)用相對較少。在以后的護(hù)理研究中，護(hù)理人員可更多地涉足有關(guān)中醫(yī)護(hù)理的Meta分析與評價，以加快中醫(yī)護(hù)理高等教育及專業(yè)化教育的發(fā)展[12]。104篇文獻(xiàn)中，95篇文獻(xiàn)都做出了廣泛全面的檢索，部分文章的系統(tǒng)評價進(jìn)行了漏斗圖分析，并且采用合理的方法對發(fā)表偏倚進(jìn)行了評估，增加了文章結(jié)論的信效度。通過對44篇基金論文的分析，發(fā)現(xiàn)“疾病康復(fù)護(hù)理”和“護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測”領(lǐng)域的社會支持度明顯偏高，越來越多的文章開始對生活質(zhì)量進(jìn)行研究和分析，同時也體現(xiàn)了我國護(hù)理研究的熱點。

3.2 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價整體情況良好，但部分研究結(jié)果存在偏倚 方法學(xué)質(zhì)量是指在研究、設(shè)計和實施過程中，采用AMSTAR量表中的11個條目池來尋找Meta分析中偏差源與標(biāo)準(zhǔn)的差距。方法學(xué)質(zhì)量評價和分析可以避免或減少控制偏差的程度，是Meta分析不可缺少的一部分[13]。就方法學(xué)評價而言，本研究所包括的文獻(xiàn)總體狀況相對完好。特別是在“是否實施廣泛、全面的文獻(xiàn)檢索”、“是否提供前期方案”、中的得分情況較高，80%以上的研究報告符合量表的要求。它既保證了論文的高質(zhì)量水平，又提高了參考與選擇性。同時我們也應(yīng)注意到，有些項目與量表的標(biāo)準(zhǔn)化之間仍有一定的距離，例如在“是否提供納入和排除的文獻(xiàn)清單”一欄中，僅有2篇文章在參考文獻(xiàn)中列出了排除的研究對象條目；大部分文章中沒有提到檢索過專利、學(xué)術(shù)論文等灰色文獻(xiàn)，這將會導(dǎo)致研究結(jié)果一定的偏倚性。因此，在今后的Meta分析研究中，作者應(yīng)向讀者提供詳盡的流程圖[14]，以提高方法學(xué)質(zhì)量中各條目池的標(biāo)準(zhǔn)化程度，通過嚴(yán)格的方法學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量把控以避免嚴(yán)重缺陷與偏倚，從而保證方法學(xué)質(zhì)量水準(zhǔn)。

3.3 文獻(xiàn)報告質(zhì)量具有較高的規(guī)范性，但原始文獻(xiàn)質(zhì)量較低 一篇Meta分析文章中的指標(biāo)和要素的全面性和完整性可通過報告質(zhì)量評價反映，通過與標(biāo)準(zhǔn)格式和要求的比對來使文章更加規(guī)范化[15]。本文納入研究的報告質(zhì)量與之前研究相比有明顯的進(jìn)步。例如文章對報告質(zhì)量條目池中的 “納入標(biāo)準(zhǔn)”、“目的”和“信息來源”、“合理性”、 “題目”等進(jìn)行了詳細(xì)的說明，具有很強的規(guī)范性，也體現(xiàn)了護(hù)理研究人員寫作的水平與質(zhì)量。從對報告時間進(jìn)程的評價中，報告質(zhì)量得到進(jìn)一步改善，近年來發(fā)表的文獻(xiàn)與PRISMA聲明的標(biāo)準(zhǔn)更加貼合[16]。然而，我們也應(yīng)該注意到，有些項目仍然沒有達(dá)到PRISMA聲明[16]所確定的標(biāo)準(zhǔn)，例如“注冊信息”、“合成結(jié)果”和“資金支持”等條目。后期階段研究人員在設(shè)計實驗研究中應(yīng)該進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎?，擴大檢索范圍(包括灰色文獻(xiàn))，嚴(yán)格制訂納排標(biāo)準(zhǔn)，對資料提取、實驗設(shè)計描述、利益沖突等進(jìn)行詳盡的闡釋與說明。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，許多文獻(xiàn)提到對于原始研究質(zhì)量不高的局限性分析，這說明循證護(hù)理研究的嚴(yán)謹(jǐn)性與科研標(biāo)準(zhǔn)之間仍有很大的進(jìn)步空間，這需要廣大護(hù)理同仁們的共同協(xié)作，為提高整體護(hù)理科研水平做出貢獻(xiàn)。

3.4 本研究局限 本研究的局限性在于僅納入CSCD護(hù)理期刊所發(fā)表的Meta分析文獻(xiàn)，具有一定的選擇偏倚性，例如沒有納入中國學(xué)者在SCI期刊發(fā)表的Meta文章，不能反映此類研究的全貌，但這4本雜志作為國內(nèi)權(quán)威的護(hù)理學(xué)期刊，對指導(dǎo)我國護(hù)理領(lǐng)域的研究具有較大示范性和影響力，本研究結(jié)果可以為護(hù)理科研人員更加規(guī)范的開展Meta分析研究提供參考。未來我們也將進(jìn)一步關(guān)注其他重要期刊，擴大期刊收錄范圍增加SCI期刊等相關(guān)文章并及時更新結(jié)論。