范元軍，郝建成，胡國權(quán)，彭 榮

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 影像科，安徽 蕪湖 241000)

自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是一種非外傷性原發(fā)腦實(shí)質(zhì)血管破裂顱腦疾病，若診治不及時，會導(dǎo)致患者短期內(nèi)死亡或嚴(yán)重預(yù)后不良，早期診斷及治療對改善預(yù)后有重要的臨床意義[1]；ICH病情突然、變化快、預(yù)后差，是一種致死率和致殘率極高的疾病，而早期血腫擴(kuò)大是其重要危險因素，是造成預(yù)后功能不良或增加患者病死率的主要因素之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集40例ICH患者首次檢查(發(fā)病12 h內(nèi))、第2次檢查(1例為僅腦室引流仍見顱內(nèi)血腫擴(kuò)大，16例未手術(shù)僅保守治療)CT影像資料，其中男 26例，女 14例，年齡39～89歲，平均(65.9±0.5)歲，兩次檢查結(jié)果表現(xiàn)為血腫擴(kuò)大組17例，其中16例為24 h內(nèi)復(fù)查血腫擴(kuò)大(7例第3次查顱內(nèi)血腫無擴(kuò)大；5例未再復(fù)查，可能轉(zhuǎn)院治療；3例復(fù)查后即手術(shù)治療,1例為首次檢查后即腦室引流術(shù)后病例)，1例為72 h后復(fù)查血腫擴(kuò)大；血腫未擴(kuò)大組23例(對照組)。

1.2 檢查方法 掃描設(shè)備為飛利浦Brilliance 128排256層CT機(jī)，后處理應(yīng)用Extended Brilliance Workspace工作站；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，螺距1.0，旋轉(zhuǎn)速度0.5 r/s，準(zhǔn)直器128×0.625，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。重建參數(shù)：層厚0.7 mm,層間距0.5 mm，算法為迭代算法；檢查完畢，將原始數(shù)據(jù)及重建薄層圖像輸入工作站EBW進(jìn)行橫軸位及多平面重建(MPR)等圖像后處理，處理層厚5 mm，層間距5 mm，對所獲得圖像分析出血灶的邊緣、形態(tài)及密度。根據(jù)CT圖像將出血灶形態(tài)及周邊分為血腫不規(guī)則形(圖1a、b)和血腫規(guī)則形，大的出血灶周邊有衛(wèi)星出血灶(圖1c、d)和無小衛(wèi)星樣出血灶，混雜密度形(圖1e～g)和密度均勻形。血腫不規(guī)則形為血腫形態(tài)不規(guī)則，邊緣凹凸不平明顯；血腫規(guī)則形為血腫形態(tài)規(guī)則呈類圓形，邊緣圓鈍光整；血腫混雜密度形為出血灶內(nèi)密度不均勻，將血腫內(nèi)部面積>5 mm2的兩個區(qū)域的CT值之差>20HU認(rèn)為血腫密度不均勻。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 CT圖像由4名高年資主治醫(yī)師以上影像科醫(yī)師確定出血灶的邊緣、形態(tài)及密度等情況。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

a、b.患者男，79歲,a.血腫形態(tài)不規(guī)則，b.3 h后復(fù)查血腫明顯擴(kuò)大;c、d.患者女，69歲,c.主血腫周邊條狀衛(wèi)星出血灶及形態(tài)不規(guī)則，d.1 d后復(fù)查血腫擴(kuò)大;e～g.患者男，67歲,血腫內(nèi)密度混雜并見周邊衛(wèi)星出血灶;h、i.患者女，70歲,h.血腫形態(tài)規(guī)則，無混雜密度，無衛(wèi)星灶，i.復(fù)查血腫無擴(kuò)大。

圖1 ICH患者CT影像資料

2 結(jié)果

兩組CT影像資料比較發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大組ICH的CT圖像出現(xiàn)血腫不規(guī)則(圖1a、b)的病例、周邊散在衛(wèi)星小血腫(圖1c、d)的病例及血腫混雜密度(圖1e～g)的病例例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。提示ICH出現(xiàn)血腫邊緣不規(guī)則、周邊存在散在小血腫、血腫呈混雜密度等CT征象對血腫擴(kuò)大判斷具有重要價值，而邊緣光整圓鈍，密度均勻(圖1h、i)的血腫CT征象，則提示血腫較為穩(wěn)定。

表1 兩組患者CT資料比較

注：a.血腫邊緣不規(guī)則；b.周邊散在小血腫；c.血腫混雜密度。

由表2可見，單項CT征象中，血腫形態(tài)不規(guī)則的靈敏度、準(zhǔn)確度最高，而血腫內(nèi)混雜密度影特異度較高，不同征象聯(lián)合應(yīng)用后，其診斷靈敏度逐漸降低而特異度逐漸增高，3個征象聯(lián)合應(yīng)用時，其診斷的特異度達(dá)100%。

表2 不同CT征象及聯(lián)合應(yīng)用對ICH早期血腫擴(kuò)大診斷價值的比較

注：a.血腫邊緣不規(guī)則；b.周邊散在小血腫；c.血腫混雜密度。

3 討論

ICH是指腦實(shí)質(zhì)出血，又稱腦溢血或出血性腦卒中，占全部腦卒中20%～30%，發(fā)病率在腦血管疾病中僅次于腦梗死，病死率居腦血管病的首位，多見于50歲以上成人，絕大多數(shù)由高血壓和腦動脈硬化所致。在豆紋動脈與大腦中動脈近端呈直角的解剖結(jié)構(gòu)和長期高壓血流沖擊的共同影響下，腦出血多發(fā)生在豆紋動脈、丘腦膝狀體動脈供血區(qū)域，該區(qū)域腦出血常侵及內(nèi)囊、丘腦并破裂進(jìn)入腦室系統(tǒng)；腦出血還可發(fā)生在大腦半球、小腦和腦干。腦出血一般臨床上表現(xiàn)為：患者多有高血壓病史，起病急驟，常有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓升高、語言不清等，病情發(fā)展迅速，很快出現(xiàn)偏癱、失語及不同程度的意識障礙，甚至昏迷。

CT檢查在ICH的診斷中發(fā)揮了重要作用，具有檢查速度快，圖像對比清晰，密度分辨率高及定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)。128排256層螺旋CT采用無摩擦氣墊軸承，8 cm探測器螺旋掃描和高速機(jī)架，最高轉(zhuǎn)速達(dá)0.27 s，縮短了患者檢查時間，減少運(yùn)動偽影，使得頭部CT的圖像密度分辨率更高，腦出血的血腫顯示更加清晰，為腦出血細(xì)節(jié)顯示提供幫助，并為ICH后復(fù)查腦出血血腫變化、觀察及預(yù)后隨訪提供便利。

顱內(nèi)血腫并非恒定不變，血腫可再次出血擴(kuò)大，24 h內(nèi)尤為多見，患者預(yù)后往往較差，病死率高，所以防治腦出血患者血腫再擴(kuò)大成為提高患者生存率及預(yù)后重要因素。

3.1 血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶 戰(zhàn)嵐等[2]認(rèn)為ICH急性期患者有頻繁嘔吐及CT圖像出現(xiàn)血腫不規(guī)則形，顱內(nèi)血腫擴(kuò)大比率較高；廖品君等[3]研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫越大越不穩(wěn)定，血腫的形態(tài)邊緣不規(guī)則時，ICH血腫擴(kuò)大發(fā)生率較高；周俊山等[4]研究也發(fā)現(xiàn)ICH早期血腫形態(tài)不規(guī)則，血腫后期增大發(fā)生率較邊緣規(guī)則的腦出血患者高；本組早期ICH復(fù)查血腫擴(kuò)大組中出現(xiàn)邊緣不規(guī)則形態(tài)者14例，比例達(dá)82.4%，而對照組中出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則僅4例，比例為17.4%；早期ICH復(fù)查血腫擴(kuò)大組中出現(xiàn)邊緣周邊散在小血腫形態(tài)者12例，比例達(dá)70.6%，而對照組中出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則3例，比例為13.0%；血腫擴(kuò)大組(血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶征象)比例高于對照組，血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶征象形成原因可能是：大血腫是由破裂的血管出血引起，當(dāng)該血腫在不斷擴(kuò)大時，可能導(dǎo)致鄰近的小血管損害，從而引起血腫周圍不規(guī)則或出現(xiàn)不規(guī)則小血腫。

3.2 血腫混雜密度 早期ICH患者CT圖像上見顱內(nèi)血腫的密度不均，預(yù)示入院后，血腫擴(kuò)大增加可能性大，提示了早期ICH患者顱內(nèi)血腫密度不均往往代表著有活動性出血存在[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]出血區(qū)域出現(xiàn)高、低密度混雜區(qū)與活動性出血有關(guān)，即所謂的漩渦征。ICH早期血腫變化過程為：ICH后最初血腫內(nèi)仍為新鮮血液和少量破壞、出血的腦組織，接著出血激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血凝塊形成。早期的實(shí)驗證明了在CT圖像上出現(xiàn)高密度區(qū)域代表了血塊凝集，當(dāng)血液凝結(jié)時排出低密度血清而留下高濃度的紅細(xì)胞，這導(dǎo)致了CT圖像上呈現(xiàn)密度增高[7]。因此在CT圖像上出現(xiàn)不均勻密度出血灶，高密度區(qū)域代表血腫含有凝固成分，低密度區(qū)代表未凝集的成分。本組早期腦出血復(fù)查血腫擴(kuò)大17例患者中出現(xiàn)密度不均勻形態(tài)者10例，比例達(dá)58.8%，而對照組出現(xiàn)密度不均勻僅1例，比例為4.3%，血腫擴(kuò)大組(出血灶中密度不均勻征象)比例高于對照組。

3.3 血腫擴(kuò)大時間關(guān)系 文獻(xiàn)報道發(fā)病時間與腦出血繼續(xù)擴(kuò)大有直接關(guān)系，即發(fā)病時間越短則繼續(xù)出血的比例越高[8]；本文17例ICH血腫擴(kuò)大患者中16例為24 h內(nèi)腦CT復(fù)查，表現(xiàn)為血腫擴(kuò)大，僅1例為72 h后復(fù)查，見血腫擴(kuò)大，在所有再次復(fù)查7例病例中，血腫趨于穩(wěn)定或縮小，因此當(dāng)首次檢查出現(xiàn)顱內(nèi)血腫邊緣不規(guī)則、周邊存在有散在小血腫及血腫密度不均勻CT征象時應(yīng)24 h內(nèi)復(fù)查CT，對及時發(fā)現(xiàn)ICH血腫擴(kuò)大判斷有重要意義。

綜上所述,ICH是一種嚴(yán)重的致命性疾病,具有發(fā)病突然，病情變化快，預(yù)后不良及發(fā)病率高等特點(diǎn)，尤其是老年患者，若不能進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)及診治，會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,致殘甚至死亡；而早期血腫擴(kuò)大會加重患者病情進(jìn)一步惡化，當(dāng)腦出血患者首次CT檢查出現(xiàn)血腫形態(tài)不規(guī)則、周邊散在衛(wèi)星小血腫及血腫呈混雜密度等征象時,提示血腫再擴(kuò)大的可能性較大，結(jié)合多種征象聯(lián)合應(yīng)用后，特異性顯著提高，對盡早評估患者病情發(fā)展趨勢并提示臨床醫(yī)師采取積極的防治措施,防止病情加重惡化,增加患者生存率并提高腦出血患者康復(fù)后生活質(zhì)量具有重要意義。