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        自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大CT征象分析

        2018-10-16 06:31:54范元軍郝建成胡國權(quán)

        范元軍,郝建成,胡國權(quán),彭 榮

        (蕪湖市第一人民醫(yī)院 影像科,安徽 蕪湖 241000)

        自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是一種非外傷性原發(fā)腦實(shí)質(zhì)血管破裂顱腦疾病,若診治不及時,會導(dǎo)致患者短期內(nèi)死亡或嚴(yán)重預(yù)后不良,早期診斷及治療對改善預(yù)后有重要的臨床意義[1];ICH病情突然、變化快、預(yù)后差,是一種致死率和致殘率極高的疾病,而早期血腫擴(kuò)大是其重要危險因素,是造成預(yù)后功能不良或增加患者病死率的主要因素之一。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本文收集40例ICH患者首次檢查(發(fā)病12 h內(nèi))、第2次檢查(1例為僅腦室引流仍見顱內(nèi)血腫擴(kuò)大,16例未手術(shù)僅保守治療)CT影像資料,其中男 26例,女 14例,年齡39~89歲,平均(65.9±0.5)歲,兩次檢查結(jié)果表現(xiàn)為血腫擴(kuò)大組17例,其中16例為24 h內(nèi)復(fù)查血腫擴(kuò)大(7例第3次查顱內(nèi)血腫無擴(kuò)大;5例未再復(fù)查,可能轉(zhuǎn)院治療;3例復(fù)查后即手術(shù)治療,1例為首次檢查后即腦室引流術(shù)后病例),1例為72 h后復(fù)查血腫擴(kuò)大;血腫未擴(kuò)大組23例(對照組)。

        1.2 檢查方法 掃描設(shè)備為飛利浦Brilliance 128排256層CT機(jī),后處理應(yīng)用Extended Brilliance Workspace工作站;掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流200~300 mA,螺距1.0,旋轉(zhuǎn)速度0.5 r/s,準(zhǔn)直器128×0.625,層厚0.625 mm,層間距0.625 mm。重建參數(shù):層厚0.7 mm,層間距0.5 mm,算法為迭代算法;檢查完畢,將原始數(shù)據(jù)及重建薄層圖像輸入工作站EBW進(jìn)行橫軸位及多平面重建(MPR)等圖像后處理,處理層厚5 mm,層間距5 mm,對所獲得圖像分析出血灶的邊緣、形態(tài)及密度。根據(jù)CT圖像將出血灶形態(tài)及周邊分為血腫不規(guī)則形(圖1a、b)和血腫規(guī)則形,大的出血灶周邊有衛(wèi)星出血灶(圖1c、d)和無小衛(wèi)星樣出血灶,混雜密度形(圖1e~g)和密度均勻形。血腫不規(guī)則形為血腫形態(tài)不規(guī)則,邊緣凹凸不平明顯;血腫規(guī)則形為血腫形態(tài)規(guī)則呈類圓形,邊緣圓鈍光整;血腫混雜密度形為出血灶內(nèi)密度不均勻,將血腫內(nèi)部面積>5 mm2的兩個區(qū)域的CT值之差>20HU認(rèn)為血腫密度不均勻。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 CT圖像由4名高年資主治醫(yī)師以上影像科醫(yī)師確定出血灶的邊緣、形態(tài)及密度等情況。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        a、b.患者男,79歲,a.血腫形態(tài)不規(guī)則,b.3 h后復(fù)查血腫明顯擴(kuò)大;c、d.患者女,69歲,c.主血腫周邊條狀衛(wèi)星出血灶及形態(tài)不規(guī)則,d.1 d后復(fù)查血腫擴(kuò)大;e~g.患者男,67歲,血腫內(nèi)密度混雜并見周邊衛(wèi)星出血灶;h、i.患者女,70歲,h.血腫形態(tài)規(guī)則,無混雜密度,無衛(wèi)星灶,i.復(fù)查血腫無擴(kuò)大。

        圖1 ICH患者CT影像資料

        2 結(jié)果

        兩組CT影像資料比較發(fā)現(xiàn),血腫擴(kuò)大組ICH的CT圖像出現(xiàn)血腫不規(guī)則(圖1a、b)的病例、周邊散在衛(wèi)星小血腫(圖1c、d)的病例及血腫混雜密度(圖1e~g)的病例例數(shù)多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。提示ICH出現(xiàn)血腫邊緣不規(guī)則、周邊存在散在小血腫、血腫呈混雜密度等CT征象對血腫擴(kuò)大判斷具有重要價值,而邊緣光整圓鈍,密度均勻(圖1h、i)的血腫CT征象,則提示血腫較為穩(wěn)定。

        表1 兩組患者CT資料比較

        注:a.血腫邊緣不規(guī)則;b.周邊散在小血腫;c.血腫混雜密度。

        由表2可見,單項CT征象中,血腫形態(tài)不規(guī)則的靈敏度、準(zhǔn)確度最高,而血腫內(nèi)混雜密度影特異度較高,不同征象聯(lián)合應(yīng)用后,其診斷靈敏度逐漸降低而特異度逐漸增高,3個征象聯(lián)合應(yīng)用時,其診斷的特異度達(dá)100%。

        表2 不同CT征象及聯(lián)合應(yīng)用對ICH早期血腫擴(kuò)大診斷價值的比較

        注:a.血腫邊緣不規(guī)則;b.周邊散在小血腫;c.血腫混雜密度。

        3 討論

        ICH是指腦實(shí)質(zhì)出血,又稱腦溢血或出血性腦卒中,占全部腦卒中20%~30%,發(fā)病率在腦血管疾病中僅次于腦梗死,病死率居腦血管病的首位,多見于50歲以上成人,絕大多數(shù)由高血壓和腦動脈硬化所致。在豆紋動脈與大腦中動脈近端呈直角的解剖結(jié)構(gòu)和長期高壓血流沖擊的共同影響下,腦出血多發(fā)生在豆紋動脈、丘腦膝狀體動脈供血區(qū)域,該區(qū)域腦出血常侵及內(nèi)囊、丘腦并破裂進(jìn)入腦室系統(tǒng);腦出血還可發(fā)生在大腦半球、小腦和腦干。腦出血一般臨床上表現(xiàn)為:患者多有高血壓病史,起病急驟,常有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓升高、語言不清等,病情發(fā)展迅速,很快出現(xiàn)偏癱、失語及不同程度的意識障礙,甚至昏迷。

        CT檢查在ICH的診斷中發(fā)揮了重要作用,具有檢查速度快,圖像對比清晰,密度分辨率高及定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)。128排256層螺旋CT采用無摩擦氣墊軸承,8 cm探測器螺旋掃描和高速機(jī)架,最高轉(zhuǎn)速達(dá)0.27 s,縮短了患者檢查時間,減少運(yùn)動偽影,使得頭部CT的圖像密度分辨率更高,腦出血的血腫顯示更加清晰,為腦出血細(xì)節(jié)顯示提供幫助,并為ICH后復(fù)查腦出血血腫變化、觀察及預(yù)后隨訪提供便利。

        顱內(nèi)血腫并非恒定不變,血腫可再次出血擴(kuò)大,24 h內(nèi)尤為多見,患者預(yù)后往往較差,病死率高,所以防治腦出血患者血腫再擴(kuò)大成為提高患者生存率及預(yù)后重要因素。

        3.1 血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶 戰(zhàn)嵐等[2]認(rèn)為ICH急性期患者有頻繁嘔吐及CT圖像出現(xiàn)血腫不規(guī)則形,顱內(nèi)血腫擴(kuò)大比率較高;廖品君等[3]研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫越大越不穩(wěn)定,血腫的形態(tài)邊緣不規(guī)則時,ICH血腫擴(kuò)大發(fā)生率較高;周俊山等[4]研究也發(fā)現(xiàn)ICH早期血腫形態(tài)不規(guī)則,血腫后期增大發(fā)生率較邊緣規(guī)則的腦出血患者高;本組早期ICH復(fù)查血腫擴(kuò)大組中出現(xiàn)邊緣不規(guī)則形態(tài)者14例,比例達(dá)82.4%,而對照組中出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則僅4例,比例為17.4%;早期ICH復(fù)查血腫擴(kuò)大組中出現(xiàn)邊緣周邊散在小血腫形態(tài)者12例,比例達(dá)70.6%,而對照組中出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則3例,比例為13.0%;血腫擴(kuò)大組(血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶征象)比例高于對照組,血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶征象形成原因可能是:大血腫是由破裂的血管出血引起,當(dāng)該血腫在不斷擴(kuò)大時,可能導(dǎo)致鄰近的小血管損害,從而引起血腫周圍不規(guī)則或出現(xiàn)不規(guī)則小血腫。

        3.2 血腫混雜密度 早期ICH患者CT圖像上見顱內(nèi)血腫的密度不均,預(yù)示入院后,血腫擴(kuò)大增加可能性大,提示了早期ICH患者顱內(nèi)血腫密度不均往往代表著有活動性出血存在[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]出血區(qū)域出現(xiàn)高、低密度混雜區(qū)與活動性出血有關(guān),即所謂的漩渦征。ICH早期血腫變化過程為:ICH后最初血腫內(nèi)仍為新鮮血液和少量破壞、出血的腦組織,接著出血激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致血凝塊形成。早期的實(shí)驗證明了在CT圖像上出現(xiàn)高密度區(qū)域代表了血塊凝集,當(dāng)血液凝結(jié)時排出低密度血清而留下高濃度的紅細(xì)胞,這導(dǎo)致了CT圖像上呈現(xiàn)密度增高[7]。因此在CT圖像上出現(xiàn)不均勻密度出血灶,高密度區(qū)域代表血腫含有凝固成分,低密度區(qū)代表未凝集的成分。本組早期腦出血復(fù)查血腫擴(kuò)大17例患者中出現(xiàn)密度不均勻形態(tài)者10例,比例達(dá)58.8%,而對照組出現(xiàn)密度不均勻僅1例,比例為4.3%,血腫擴(kuò)大組(出血灶中密度不均勻征象)比例高于對照組。

        3.3 血腫擴(kuò)大時間關(guān)系 文獻(xiàn)報道發(fā)病時間與腦出血繼續(xù)擴(kuò)大有直接關(guān)系,即發(fā)病時間越短則繼續(xù)出血的比例越高[8];本文17例ICH血腫擴(kuò)大患者中16例為24 h內(nèi)腦CT復(fù)查,表現(xiàn)為血腫擴(kuò)大,僅1例為72 h后復(fù)查,見血腫擴(kuò)大,在所有再次復(fù)查7例病例中,血腫趨于穩(wěn)定或縮小,因此當(dāng)首次檢查出現(xiàn)顱內(nèi)血腫邊緣不規(guī)則、周邊存在有散在小血腫及血腫密度不均勻CT征象時應(yīng)24 h內(nèi)復(fù)查CT,對及時發(fā)現(xiàn)ICH血腫擴(kuò)大判斷有重要意義。

        綜上所述,ICH是一種嚴(yán)重的致命性疾病,具有發(fā)病突然,病情變化快,預(yù)后不良及發(fā)病率高等特點(diǎn),尤其是老年患者,若不能進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)及診治,會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,致殘甚至死亡;而早期血腫擴(kuò)大會加重患者病情進(jìn)一步惡化,當(dāng)腦出血患者首次CT檢查出現(xiàn)血腫形態(tài)不規(guī)則、周邊散在衛(wèi)星小血腫及血腫呈混雜密度等征象時,提示血腫再擴(kuò)大的可能性較大,結(jié)合多種征象聯(lián)合應(yīng)用后,特異性顯著提高,對盡早評估患者病情發(fā)展趨勢并提示臨床醫(yī)師采取積極的防治措施,防止病情加重惡化,增加患者生存率并提高腦出血患者康復(fù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

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