王 東，高宏斌，胡祥懷

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 骨科一病區(qū)，安徽 巢湖 238000)

單節(jié)段胸腰椎骨折是一種較為常見的脊柱損傷，多由高墜傷或交通事故等暴力引起，傳統(tǒng)的治療方式多采用后路跨節(jié)段椎弓根螺釘進(jìn)行復(fù)位固定，短期內(nèi)療效明確。但該方法由于容易產(chǎn)生“懸掛效應(yīng)”，后期出現(xiàn)矯正度丟失、相鄰節(jié)段退變等不良后果[1-2]。有學(xué)者提出在傷椎椎弓根也植入螺釘，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性[3]，但該種內(nèi)固定方式在操作中存在較高的風(fēng)險，臨床效果也不明確。為此，我們開展前瞻性隨機對照試驗，對比并探討經(jīng)傷椎椎弓根螺釘與跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2016年1月～2017年3月收住我院骨科的48例胸腰椎骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①Dennis B型胸腰椎爆裂性或壓縮性骨折；②新鮮的單節(jié)段胸腰椎骨折(受傷至手術(shù)時間<2周)；③損傷節(jié)段為T11～L2；④術(shù)前CT等影像學(xué)檢查示單側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整；⑤神經(jīng)功能Frankel分級C～E級；⑥年齡20～65歲；⑦術(shù)后獲得完整隨訪12個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不明原因或病理性骨折；②合并嚴(yán)重心肺腎疾病、糖尿病、精神疾病和免疫性疾病。

最終有30例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機數(shù)字法將患者分為實驗組和對照組，每組15例，其中實驗組采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，對照組采用跨節(jié)段椎弓根螺釘固定。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。定位后以患者傷椎棘突為中心，采用后正中入路切口，暴露傷椎及鄰近上下節(jié)段的椎板及小關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)。對照組于傷椎鄰近上下椎體取“人”字脊進(jìn)針點，在X線透視下選擇合適長度的椎弓根螺釘并植入，放置連接桿后適度撐開復(fù)位后鎖定(圖1)。實驗組置釘順序同對照組，傷椎椎弓根螺釘采用矢狀面向正常終板方向傾斜5°方法植入，放置連接桿后適度撐開復(fù)位后鎖定(圖2)。兩組均在復(fù)位后對合并有椎體滑脫的患者行自體髂骨植骨處理，創(chuàng)口清洗后放置引流管，并逐層關(guān)閉切口。

圖1 對照組術(shù)后胸腰椎正側(cè)位X線

圖2 實驗組術(shù)后胸腰椎正側(cè)位X線

1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，術(shù)后48 h拔出引流管，拔管后即開始鼓勵患者積極床上活動。術(shù)后2周視創(chuàng)口愈合情況拆線，術(shù)后臥床休息1個月后可佩戴支具下地適當(dāng)功能鍛煉，術(shù)后3個月復(fù)查X線片，如骨折愈合良好，即可去除支具進(jìn)行活動。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者出院后均安排定期門診復(fù)查和電話隨訪，隨訪時間為6個月。

1.3 觀察和評價指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合情況及并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后6個月、術(shù)后12個月分別拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片及CT，采用Mimics軟件測量患者Cobb角及傷椎椎體前后緣高度百分比。最后一次隨訪時采用疼痛視覺模擬法[4]和功能獨立性評估表[5]對患者進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 實驗組與對照組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.314，P=0.002；t=2.286，P=0.004)。兩組患者骨折均獲得骨性愈合，內(nèi)固定物均無松動及斷裂，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無紅腫滲出等感染征象，無下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組患者Cobb角及傷椎椎體前后緣高度百分比比較 兩組患者經(jīng)過手術(shù)治療后，Cobb角及傷椎前后緣高度百分比均較術(shù)前有改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中實驗組和對照組在術(shù)前和術(shù)后3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后6個月時相比，實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2～4。

表2 兩組患者Cobb角比較

表3 兩組患者傷椎椎體前緣高度百分比比較

表4 兩組患者傷椎椎體后緣高度百分比比較

2.3 兩組患者疼痛及功能評分情況比較 兩組患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和功能獨立性評估表評分(functional independence measure,FIM)在手術(shù)治療前后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后兩組患者均得到改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者疼痛與功能評分比較(分，

3 討論

長期隨訪發(fā)現(xiàn)跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后往往出現(xiàn)傷椎高度、Cobb角等矯正丟失，增加了患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。目前認(rèn)為其原因可能是跨節(jié)段固定屬于間接復(fù)位，術(shù)后殘留空殼樣椎體從而影響復(fù)位效果[8]。根據(jù)三柱原理，應(yīng)力集中的前柱由于缺乏有效的支撐，易產(chǎn)生術(shù)后的固定移位和后凸畸形[9]。有學(xué)者指出椎體高度丟失、椎間隙高度丟失以及傷椎椎體內(nèi)骨缺損是造成術(shù)后矯正丟失的主要原因。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定方式是影響胸腰椎骨折術(shù)后Cobb角丟失的主要因素[10]，而當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折優(yōu)于跨傷椎椎弓根螺釘固定[11]。

本研究通過6個月的術(shù)后連續(xù)隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定在畸形矯正和椎體高度維持方面較跨節(jié)段固定有優(yōu)勢。我們分析原因有：首先，經(jīng)傷椎椎弓根固定采用的是連續(xù)性復(fù)位固定方式，有效地降低了懸掛效應(yīng)，降低術(shù)后椎體高度丟失的風(fēng)險；其次，傷椎的椎弓根螺釘某種程度上起到了支點的作用，有利于提升復(fù)位效果。當(dāng)然，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定方式也存在一定的難度，我們的經(jīng)驗是術(shù)前應(yīng)當(dāng)積極完善相關(guān)影像學(xué)檢查，確保椎弓根螺釘植入正常結(jié)構(gòu)的椎弓根中，提高手術(shù)安全性。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)釘方向也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握，我們通常采用矢狀面向正常終板方向傾斜5°方法植入以期提高螺釘抗拔出力。與此同時，在傷椎椎弓根螺釘?shù)倪x擇上也應(yīng)當(dāng)較正常的螺釘稍短2個螺紋左右[12]，避免因螺釘過長影響復(fù)位的效果。

綜上所述，本研究提示經(jīng)傷椎和跨節(jié)段椎弓根螺釘固定均能對單節(jié)段胸腰椎骨折形成良好的復(fù)位和固定效果。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定遠(yuǎn)期臨床效果更佳，然而跨節(jié)段椎弓根螺釘固定在縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血中占有一定的優(yōu)勢。