崔豫寶，黃 飛，黃華溢

(湖北航天醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床較常見的上肢骨折，多由摔傷、車禍等直接暴力所引起。失穩(wěn)型橈骨遠(yuǎn)端骨折是其中較為特殊的類型，占橈骨遠(yuǎn)端骨折的20%～50%[1]，由于該類骨折關(guān)節(jié)面移位較多(>2 mm)，橈骨短縮>5 mm，掌傾角向背側(cè)傾斜一般超過20°，骨折情況較為復(fù)雜，以往多采用手法復(fù)位或進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但易出現(xiàn)復(fù)位不穩(wěn)，療效不確切，往往需要額外固定[2]或采取手術(shù)治療。但采取手術(shù)治療的患者，由于手術(shù)應(yīng)激和固定所造成的二次創(chuàng)傷，可導(dǎo)致白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性因子的激活[3-4]，造成關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，疼痛加重，直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)。2013年1月—2015年12月，筆者觀察了掌側(cè)鎖定鋼板加橫向克氏針內(nèi)固定聯(lián)合芪術(shù)壯骨湯治療橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效及對(duì)骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)和炎性因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期我院收治的背側(cè)皮質(zhì)塌陷缺損、下尺橈關(guān)節(jié)失穩(wěn)的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者68例，患者尺骨完整(尺骨基底部骨折除外)，符合橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除對(duì)側(cè)橈骨畸形、開放骨折者，伴有神經(jīng)損傷、尺骨骨折以及腕部手術(shù)史者，病理骨折者，合并內(nèi)科手術(shù)禁忌證者。患者及家屬均對(duì)研究知情，并簽署知情同意書愿配合治療。隨機(jī)將患者分為觀察組34例和對(duì)照組34例，2組年齡、性別、病程及骨折分型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 2組均給予同樣術(shù)前處理，由2位固定的副主任醫(yī)師完成手術(shù)。手術(shù)方法：均采用掌側(cè)鎖定鋼板加橫向克氏針內(nèi)固定,采用奧斯邁(中國)器械公司提供的鈦合金掌側(cè)鎖定鋼板，用橈側(cè)腕屈肌入路(遠(yuǎn)端亨利)，于前臂掌側(cè)取一“Z”型切口，逐層切開皮膚、肌肉及筋膜，分離拇長屈肌腱、正中神經(jīng)及其他肌腱，可見旋前方肌，縱向切開并分離，顯露骨折斷端，骨折復(fù)位后以掌側(cè)鎖定鋼板、螺釘固定。C臂機(jī)確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線可接受，經(jīng)皮克氏針加強(qiáng)固定。逐層縫合傷口，石膏托固定。2組術(shù)后均給予常規(guī)引流，24 h內(nèi)無特殊情況去除；術(shù)后石膏托制動(dòng)2～3周；手術(shù)完成后指導(dǎo)患者進(jìn)行手指及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，去除石膏托后，查X射線片顯示骨折復(fù)位良好后指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)恢復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4周開始前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。觀察組于術(shù)后給予芪術(shù)壯骨湯治療，方劑組成：黃芪30 g、白術(shù)15 g、骨碎補(bǔ)20 g、續(xù)斷15 g、牛膝15 g、忍冬藤25 g、杜仲15 g、雞血藤20 g、肉桂10 g。每日1劑，水煎，早晚各服1次，2周為1個(gè)療程，共服用8周。

1.3觀察指標(biāo) ①參照RUSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后第2，4，8周骨折愈合情況，評(píng)分越高表示骨折線的愈合情況越好。②參考Cooney評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后第3，6，12個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高提示腕關(guān)節(jié)功能越好。③采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測2組患者治療前及治療8周后血清IL-1、IL-6、TNF-α、CRP、骨特異性堿性磷酸酶(sBAP)、Ⅰ型膠原N前端肽(PⅠNP)及Ⅰ型膠原C末端肽(CTX)水平。

2 結(jié) 果

2.12組骨折愈合情況比較 術(shù)后第2、4周觀察組RUSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，而術(shù)后第8周2組RUSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間RUSS評(píng)分比較分)

2.22組治療后不同時(shí)間腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較隨時(shí)間的延長，2組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分逐漸升高，且觀察組各個(gè)時(shí)點(diǎn)的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療后不同時(shí)間腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.32組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前2組血清IL-1、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組血清IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組治療前后骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)水平比較 治療前2組血清sBAP、PⅠNP、CTX水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組sBAP水平顯著高于治療前(P均<0.05)，PⅠNP、CTX水平顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床有較高的發(fā)病率，由于橈骨部位的特殊性，前臂遠(yuǎn)端缺乏穩(wěn)定有效的力學(xué)結(jié)構(gòu)支持，在不穩(wěn)定骨折的愈合過程中，易造成骨折端穩(wěn)定性失控，橈骨高度丟失，關(guān)節(jié)面塌陷等情況[7]，骨折塊可在愈合過程中發(fā)生再移位，影響骨折愈合及功能恢復(fù)。另外骨折發(fā)生時(shí)，骨折對(duì)軟組織、血管及神經(jīng)造成傷害，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)激活，引起局部疼痛等癥狀[8-10]，同時(shí)手術(shù)中的切割及牽拉等操作也可導(dǎo)致機(jī)體的炎性反應(yīng)加劇，IL-1、IL-6、TNF-α等炎性細(xì)胞因子水平升高[11]，造成骨折局部炎性損傷加劇，延緩機(jī)體的創(chuàng)傷愈合。這些炎性因子還可直接作用于破骨細(xì)胞，導(dǎo)致其活性增強(qiáng)，減慢骨折的愈合。sBAP的水平與成骨細(xì)胞生物活性呈線性關(guān)系，可特異性地反映成骨細(xì)胞的活性，是反映骨轉(zhuǎn)化的最精確的標(biāo)志物。PⅠNP反映了骨形成的過程，它是I型膠原合成過程中所釋放，當(dāng)造骨細(xì)胞合成受到抑制時(shí)，PⅠNP水平相應(yīng)下降。CTX是反映骨吸收的敏感指標(biāo)，是 I 型膠原蛋白的羧基端經(jīng)降解后獲得的產(chǎn)物，當(dāng)骨吸收增強(qiáng)時(shí)，I 型膠原被大量降解，可使大量β-CTX 釋放入血，反映了骨吸收的過程。上述三項(xiàng)指標(biāo)是反映骨形成與骨轉(zhuǎn)化的敏感指標(biāo)，這些指標(biāo)表達(dá)水平的高低可反映骨折的愈合情況[12]。

表4 2組治療前后血清炎性因子水平比較

表5 2組治療前后骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)水平比較

骨折可歸屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”范疇。其病機(jī)主要為跌打損傷等外因?qū)е陆蠲}離斷，骨折肢斷，氣血瘀滯，氣脈不通。若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致骨折經(jīng)久不愈，且由于腎主身之骨髓，日久腎精虧虛，腎虛者則精不生髓，導(dǎo)致骨折愈合緩慢，故治療本病應(yīng)以補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)氣活絡(luò)、活血散瘀為主要原則。芪術(shù)壯骨湯是我院治療骨折的經(jīng)驗(yàn)方，方中重用黃芪、白術(shù)益氣養(yǎng)血、固表培本，骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎壯骨、強(qiáng)腰，雞血藤、忍冬藤活血散瘀通絡(luò)，牛膝、肉桂補(bǔ)腎培元壯骨。諸藥合用使得腎虧得止、血瘀得散、傷痛得消，加快骨形成，促進(jìn)骨愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組RUSS評(píng)分、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同期，且觀察組治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α、PⅠNP、CTX水平顯著低于對(duì)照組，sBAP水平顯著高于對(duì)照組。提示掌側(cè)鎖定鋼板加橫向克氏針內(nèi)固定聯(lián)合芪術(shù)壯骨湯治療橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效確切，可有效促進(jìn)患者骨折愈合，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，機(jī)制可能與降低血清炎性細(xì)胞因子水平，改善骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)有關(guān)。