王國(guó)堰，崔芝紅

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，其治療方式多以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)為主，但術(shù)后易出現(xiàn)腦血管痙攣并發(fā)癥，進(jìn)而引發(fā)缺血性腦損害，增加患者致殘率和致死率[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用鈣離子拮抗劑治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣，但仍有部分患者治療效果不佳，且存在低血壓、胃腸不適等不良反應(yīng)[2]。研究表明，中醫(yī)藥治療本病具有操作簡(jiǎn)單、作用持久、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，在調(diào)節(jié)腦部血液供應(yīng)、減輕神經(jīng)損傷、改善預(yù)后等方面優(yōu)勢(shì)明顯，療效滿(mǎn)意[3]。本研究觀(guān)察了四藤通脈湯配合高壓氧治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的療效及對(duì)患者大腦中動(dòng)脈(MCA)血流速度和神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年4月—2017年7月我院診治的92例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣患者為研究對(duì)象，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征；術(shù)后產(chǎn)生偏癱失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙、頭痛等癥狀，且呈進(jìn)行性或波動(dòng)性加重；術(shù)后第1天顱多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果顯示MCA血流速度>120 cm/s。所有患者年齡35～70歲；為首次發(fā)病的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，并在發(fā)病后48 h內(nèi)成功完成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)治療；術(shù)后第1天經(jīng)CT復(fù)查確定顱內(nèi)無(wú)新鮮出血；均自愿簽署知情同意書(shū)。排除既往出現(xiàn)過(guò)腦動(dòng)靜脈畸形以及其他類(lèi)型腦梗死、腦出血者；Hunt-Hess臨床分級(jí)為Ⅴ級(jí)者；精神疾病者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者；存在高壓氧治療禁忌證者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將92例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組46例，男27例，女19例；年齡35～69(57.86±6.34)歲；動(dòng)脈瘤部位：大腦中動(dòng)脈瘤16例，大腦前動(dòng)脈瘤13例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤17例。研究組46例，男25例，女21例；年齡36～70(58.22±6.47)歲；動(dòng)脈瘤部位：大腦中動(dòng)脈瘤14例，大腦前動(dòng)脈瘤12例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤20例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術(shù)后均給予常規(guī)治療，包括預(yù)防感染、脫水降顱壓、防治消化道出血、神經(jīng)保護(hù)、抗血小板聚集和腰穿釋放血性腦脊液等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予高壓氧治療，應(yīng)用HKC-18小型多人空氣加壓艙，治療壓力設(shè)置為0.2 MPa，加壓時(shí)間20 min，壓力穩(wěn)定后吸氧30 min×2次，中間休息5 min，可吸壓縮空氣，然后勻速減壓20 min，常壓出艙，每天1次，持續(xù)治療2周。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用四藤通脈湯治療，處方：夜交藤12 g、紅藤15 g、雞矢藤15 g、雞血藤30 g、烏梅12 g、沒(méi)藥9 g、乳香9 g、甘草6 g，每天1劑，常規(guī)水煎，濾得400 mL藥液，分2次早晚飯后溫服，持續(xù)治療2周。

1.3觀(guān)察指標(biāo) ①比較2組治療前后Hunt-Hess臨床分級(jí)，按評(píng)分制進(jìn)行比較，0分為0級(jí)，1分為Ⅰ級(jí)，2分為Ⅱ級(jí)，3分為Ⅲ級(jí)，4分為Ⅳ級(jí)，5分為Ⅴ級(jí)。②應(yīng)用顱多普勒超聲檢測(cè)2組治療前后MCA血流速度，以評(píng)估腦血管痙攣程度。③記錄2組治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分，以判斷神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力。④2組治療前后清晨均常規(guī)無(wú)菌抽取5 mL肘靜脈血，置入含有抑肽酶和乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)試管中，混合均勻，離心分離出血漿樣本，保存于-40 ℃冰箱中待測(cè)，采用硝酸還原酶法檢測(cè)血漿一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法檢測(cè)血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。⑤統(tǒng)計(jì)2組治療期間腦梗死發(fā)生情況，計(jì)算腦梗死發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組Hunt-Hess臨床分級(jí)比較 治療前，2組Hunt-Hess臨床分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組Hunt-Hess臨床分級(jí)均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且研究組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后Hunt-Hess臨床分級(jí)比較分)

2.22組MCA血流速度比較 治療前，2組MCA血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組MCA血流速度均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后MCA血流速度比較

2.32組NIHSS評(píng)分和MBI評(píng)分比較 治療前，2組NIHSS評(píng)分和MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05),MBI評(píng)分均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后NIHSS評(píng)分和MBI評(píng)分比較分)

2.42組血漿NO、ET-1水平比較 治療前，2組血漿NO、ET-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血漿NO水平均較治療前顯著升高，血漿ET-1水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組NO水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，ET-1水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組腦梗死發(fā)生情況比較 治療期間，研究組腦梗死發(fā)生率為6.52%(3/46)，顯著低于對(duì)照組的29.31%(11/46)(P<0.05)。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前，學(xué)者們多認(rèn)為氧合血紅蛋白、多種血管活性物質(zhì)、血管內(nèi)皮功能損傷、血管壁的炎癥和免疫反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞內(nèi)離子泵功能紊亂等均與本病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6]。在發(fā)病急性期，蛛網(wǎng)膜下腔聚集著大量氧合血紅蛋白，從而能引發(fā)局部和全身炎性反應(yīng)，激活血小板和炎性細(xì)胞，致使機(jī)體呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)[7]。另外，氧合血紅蛋白還能消耗大量NO，同時(shí)抑制內(nèi)皮細(xì)胞NO代謝信號(hào)通路，導(dǎo)致機(jī)體NO含量急劇降低，進(jìn)一步引起ET-1大量合成分泌，對(duì)平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮作用，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及血管痙攣[8]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣能造成腦組織缺血缺氧，形成有氧代謝障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞一系列病理形態(tài)和功能改變，最終引起神經(jīng)元變性、壞死或凋亡，故給予高壓氧治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣，能使患者腦組織缺氧狀態(tài)及早糾正，加快受損腦組織的功能恢復(fù)[9]。高壓氧治療不僅能抑制炎癥細(xì)胞活性，減少白細(xì)胞浸潤(rùn)及多種炎性細(xì)胞因子含量，有助于維護(hù)血腦屏障通透性，還能刺激病灶部位毛細(xì)血管新生，有利于建立側(cè)支循環(huán)，增加血氧彌散速率，改善血液流變性，快速提高腦組織供氧量，促進(jìn)受損腦細(xì)胞再生，快速清除和吸收血腫，減少腦缺血再灌注損傷[10]。

表4 2組治療前后血漿NO、ET-1水平比較

根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣臨床癥狀可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“頭痛”等范疇，在《金匱要略》中提到：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，強(qiáng)調(diào)氣血不足、外感風(fēng)邪與中風(fēng)發(fā)生密切相關(guān)[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病多由于外邪侵襲、飲酒飽食、情志內(nèi)傷等誘因，致使心、肝、腎臟陰陽(yáng)失調(diào)，阻礙機(jī)體氣血運(yùn)行，瘀血內(nèi)生，不通則痛，不榮亦疼，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，清竅蒙蔽，故頭痛難忍，甚至昏厥[12]。本病病位在腦，涉及心、肝、腎臟腑，關(guān)鍵病機(jī)在于瘀血內(nèi)阻，故在臨床治療中應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為基本治療原則。本研究所用四藤通脈湯方中雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)、調(diào)經(jīng)止痛，是為君藥；紅藤理氣行血、通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛，雞矢藤活血化積、祛風(fēng)利濕、止痛解毒，兩藥合為臣藥；夜交藤祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)心安神，沒(méi)藥消腫生肌、散瘀定痛，乳香活血行氣止痛、消腫生肌，共為佐藥；使藥甘草調(diào)和諸藥、清熱解毒、緩急止痛，烏梅斂肝澀腸生津；諸藥合用，具有養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛之功效[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤主要含有黃酮類(lèi)、甾醇類(lèi)和萜類(lèi)等活性成分，不僅能促進(jìn)造血細(xì)胞增殖，增加血細(xì)胞和血紅蛋白，具有補(bǔ)血作用，還能明顯擴(kuò)張血管，降低血管阻力，抑制血小板聚集，此外，還能起到抗氧化、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜催眠等作用[14]；乳香中所含三萜類(lèi)、揮發(fā)油等化學(xué)成分，不僅能抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化與增殖，發(fā)揮抗腫瘤功效，還能通過(guò)免疫途徑實(shí)現(xiàn)明顯抗炎作用，并可上調(diào)神經(jīng)生長(zhǎng)因子、感覺(jué)神經(jīng)肽P物質(zhì)等指標(biāo)的表達(dá)含量，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)，加快創(chuàng)面愈合[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組Hunt-Hess臨床分級(jí)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；MCA血流速度顯著低于對(duì)照組；NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組、MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組；血漿NO水平顯著高于對(duì)照組、血漿ET-1水平顯著低于對(duì)照組。治療期間，研究組腦梗死發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。提示四藤通脈湯配合高壓氧治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣，能改善Hunt-Hess臨床分級(jí)，降低MCA血流速度，增強(qiáng)神經(jīng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，調(diào)節(jié)血漿NO、ET-1水平，減少腦梗死發(fā)生率。