武 輝,魏 兵，全 健，程 延

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

膝關(guān)節(jié)骨折是骨科臨床中的常見(jiàn)病。骨折早期患部常會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、淤斑及功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折后的早期癥狀主要是因?yàn)楣钦墼斐擅?xì)血管破裂出血，導(dǎo)致血管壁通透性增加，血液外滲至組織間隙，增加了組織內(nèi)壓力[1]。符合手術(shù)指征的膝關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)該迅速給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以獲得更好的骨折端復(fù)位效果，利于早期康復(fù)和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。但外科手術(shù)治療也存在一定弊端，如手術(shù)本身對(duì)機(jī)體組織的二次創(chuàng)傷、存在較高的術(shù)后并發(fā)癥等。中醫(yī)藥在促進(jìn)骨傷恢復(fù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，桃紅四物湯是治療骨傷的代表方劑，其活血化瘀的功效在促進(jìn)骨傷患者快速恢復(fù)方面發(fā)揮了積極作用[3]。本研究采用桃紅四物湯輔助治療膝關(guān)節(jié)骨折，獲得了較好的臨床效果，在促進(jìn)初期傷口愈合及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能方面發(fā)揮了積極作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 采用前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究法。研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意。選擇2016年1月—2017年6月我院收治的105例膝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨折的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X射線(xiàn)檢查確診，中醫(yī)診斷符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類(lèi)及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③具有明顯的外傷史，均為閉合骨折；④單側(cè)骨折；⑤骨折后至送醫(yī)救治時(shí)間不超過(guò)6 h；⑥X射線(xiàn)檢查為橫形、斜形髕骨骨折者；⑦患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他骨折、外傷者；②粉碎骨折、上級(jí)骨折、邊緣骨折等非橫、斜髕骨骨折者；③過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物成分過(guò)敏者；④妊娠期及哺乳期女性；⑤合并代謝性骨病、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病等可能影響膝關(guān)節(jié)功能的疾病者；⑥嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；⑦合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾患等患者；⑧治療依從性差，治療期間接受其他任何中西醫(yī)治療及不能積極配合治療者；⑨病情危重不適于納入本研究及治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。采用分層隨機(jī)分組法將所有患者分為對(duì)照組52例和觀察組53例。對(duì)照組男34例，女18例；年齡24～63(50.2±4.5)歲；車(chē)禍傷25例，工程事故傷13例，高處墜落傷9例，其他5例。觀察組男36例，女17例；年齡23～65(50.8±4.8)歲；車(chē)禍傷25例，工程事故傷14例，高處墜落傷8例，其他6例。2組患者性別、年齡、致傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 組內(nèi)患者給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，根據(jù)不同骨折位置確定手術(shù)方案，并選用對(duì)應(yīng)的內(nèi)固定材料。手術(shù)結(jié)束后，采用彈力繃帶包扎，患肢制動(dòng)，并根據(jù)術(shù)后的恢復(fù)情況進(jìn)行早期功能恢復(fù)鍛煉。術(shù)后3 d常規(guī)給予抗生素，若患者疼痛明顯，可以酌情給予鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后科學(xué)膳食，注意維持水、電解質(zhì)平衡。

1.2.2觀察組 組內(nèi)患者在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用桃紅四物湯治療。組方：桃仁15 g、紅花15 g、熟地黃15 g、川芎15 g、芍藥10 g、當(dāng)歸10 g、黨參15 g、黃芪30 g、桑枝10 g、補(bǔ)骨脂15 g、骨碎補(bǔ)15 g、三七粉2 g。同時(shí)辨證加減：氣少懶言、面色無(wú)華加雞血藤；大便秘結(jié)加熟大黃；失眠加酸棗仁、遠(yuǎn)志；發(fā)熱、皮溫高去黃芪加金銀花、野菊花。每日1劑，加清水1 000 mL，煎至400 mL，取藥液早晚各溫服200 mL，7 d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者的治療效果、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo)以及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。骨折愈合時(shí)間判定包括影像學(xué)愈合時(shí)間和臨床愈合時(shí)間。影像學(xué)愈合判定標(biāo)準(zhǔn)為，X射線(xiàn)檢查有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折端。臨床功能愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：解除外部固定后，傷肢可以在平地上自主連續(xù)步行3 min，步數(shù)≥30步。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定患者疼痛情況，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受疼痛，患者需自行標(biāo)出疼痛部位。記錄患者術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)疼痛(共30分)、行走能力(共20分)、活動(dòng)度(共20分)、屈曲畸形(共10分)、肌力(共10分)、穩(wěn)定性(10分)，總分共100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越佳。血液流變學(xué)指標(biāo)包括全血黏度高切、全血黏度低切、纖維蛋白原、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、紅細(xì)胞壓積，2組患者分別于治療前及治療7 d后取空腹靜脈血送實(shí)驗(yàn)檢查。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后8周回院復(fù)查，參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定膝關(guān)節(jié)骨折療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：對(duì)線(xiàn)對(duì)位滿(mǎn)意，X射線(xiàn)檢查連續(xù)性骨痂形成，患肢功能完全恢復(fù)，攜帶角正常。好轉(zhuǎn)：對(duì)線(xiàn)對(duì)位尚可，X射線(xiàn)檢查連續(xù)性骨痂形成，關(guān)節(jié)屈伸<30°，攜帶角減少<20°。無(wú)效：患肢畸形，攜帶角減少>20°，膝關(guān)節(jié)功能存在障礙?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1臨床效果 觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床效果比較 例(%)

2.2骨折愈合時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分 觀察組骨折的影像學(xué)愈合時(shí)間、臨床功能愈合時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3血液流變學(xué)指標(biāo) 觀察組治療后全血黏度高切、全血黏度低切、纖維蛋白原、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、紅細(xì)胞壓積均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分 觀察組治療后8周的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療后8周膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分分)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，而且擔(dān)負(fù)著協(xié)調(diào)機(jī)體運(yùn)動(dòng)、負(fù)重等作用，在人體中的各個(gè)關(guān)節(jié)中作用非常關(guān)鍵。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨折，西醫(yī)主張采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，良好的復(fù)位和固定效果可以幫助患者快速康復(fù)，促進(jìn)肢體外形及功能的恢復(fù)[6]。但是骨折本身所導(dǎo)致的多種病理變化會(huì)造成機(jī)體代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌改變，影響術(shù)后康復(fù)。普遍認(rèn)為，在骨折早期給予必要的患肢韌帶、肌腱收縮活動(dòng)來(lái)加速局部的血液循環(huán)有利于骨折的愈合，并防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連、萎縮的問(wèn)題[7]。因此，早期功能康復(fù)鍛煉非常必要。

中醫(yī)認(rèn)為，骨折屬于氣滯血瘀證范疇。骨折必然損傷筋骨，于外機(jī)體受傷，于內(nèi)氣血受損，致使?fàn)I衛(wèi)不貫，臟腑失和[8]。中醫(yī)認(rèn)為，氣血對(duì)人體非常重要，“人之所有者，血與氣耳”，于外氣血可以滋養(yǎng)筋骨、皮肉，于內(nèi)氣血可以充盈五臟六腑溫陽(yáng)肢體，貫通全身，以供機(jī)體代謝。氣和血相互依附，氣結(jié)則必然導(dǎo)致血凝，氣虛則必然導(dǎo)致血虛，氣竭則必然導(dǎo)致血亡；對(duì)應(yīng)地，如果血凝則必然導(dǎo)致氣滯，血虛則必然導(dǎo)致氣虛，血亡則必然導(dǎo)致氣竭[9]。因此，活血、行氣、化瘀是促進(jìn)骨折愈合的治療關(guān)鍵，這也符合淤去、新生、骨合的骨折愈合過(guò)程。

桃紅四物湯最初記載于清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中，由桃仁、紅花、四物湯組成，主要用來(lái)治療血瘀癥。四物湯由當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃組成，其主要功效在于補(bǔ)血和血，其顯著特點(diǎn)在于“補(bǔ)血不滯血、和血不傷血”，是治療血病的經(jīng)典方劑，用來(lái)治療血行不暢、血虛證也有很好的效果[10]。桃紅四物湯在四物湯的基礎(chǔ)上加用了桃仁和紅花，其擬方之主旨在于加重四物湯的活血化瘀生新之效，是公認(rèn)的祛瘀生新的代表方劑?？v觀全方，四物湯中的當(dāng)歸補(bǔ)血活血、止痛、通便，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝鎮(zhèn)痛，斂陰止汗，川芎調(diào)暢氣血、活血行氣，熟地黃益精填髓、補(bǔ)血行氣，桃仁活血化瘀，紅花通絡(luò)去痛、活血化瘀。諸藥配伍，共奏養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛、化瘀生新之功。中醫(yī)治療骨傷，祛瘀生新非常關(guān)鍵，“祛瘀”可以減輕骨折位置的淤血，加速局部的血液循環(huán)，“生新”則可以促進(jìn)血管的新生，加強(qiáng)骨折端的血供，促進(jìn)骨折愈合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)[11-16]，熟地黃可以作用于骨髓造血系統(tǒng)，具有補(bǔ)血、止血的作用；芍藥不僅可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加血流量，還能夠防止血小板積聚、抗血栓、改善微循環(huán)；當(dāng)歸可以加速外周血液循環(huán)，抗氧化并清除自由基，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；川芎能夠抑制血管收縮，增加冠脈血供，抑制血小板表明活性，加速骨折部位血腫吸收，促進(jìn)骨痂形成；桃仁可以改善血液流變學(xué)，延長(zhǎng)凝血時(shí)間；紅花黃色素具有良好的抗凝血作用，紅花油可以減低血脂。綜合來(lái)看，桃紅四物湯具有增強(qiáng)血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫力、抗菌消炎及促進(jìn)骨痂形成等多種藥理作用。

本研究中，觀察組全血黏度高切、全血黏度低切、纖維蛋白原、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、紅細(xì)胞壓積均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示桃紅四物湯在改善膝關(guān)節(jié)骨折患者的血液流變學(xué)指標(biāo)方面具有積極作用；觀察組的影像學(xué)愈合時(shí)間、臨床功能愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示桃紅四物湯在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨折患者骨痂形成、鎮(zhèn)痛方面也有著積極作用；觀察組治療后8周的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分以及臨床總有效率均明顯高于對(duì)照組，表明桃紅四物湯輔助治療膝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果顯著，可以顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，桃紅四物湯輔助治療膝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果顯著，可以加速傷口愈合，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；改善血液流變學(xué)指標(biāo)、加速血液循環(huán)可能是桃紅四物湯發(fā)揮作用的機(jī)制。但本研究也存在一些不足，如樣本數(shù)量不大、試驗(yàn)結(jié)果可能存在偏倚、隨訪時(shí)間較短等，對(duì)桃紅四物湯發(fā)揮作用的機(jī)制認(rèn)識(shí)還需要進(jìn)一步研究。