容向賓，章曉云，朱繼翀，陳躍平，陳 濤，朱江龍，龍飛攀，梁慶華，董盼鋒

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

股骨粗隆間骨折是臨床上好發(fā)于50歲以上的中老年人群中的一類(lèi)髖部骨折，尤其是高齡骨質(zhì)疏松癥患者，女性多于男性[1]，在高齡患者人群中具有非常高的病殘率[2-3]。隨著全球老齡化進(jìn)程的加快，醫(yī)療水平和生活水平的提高，人類(lèi)壽命逐漸延長(zhǎng)，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在逐年上升[4-6]。臨床上股骨粗隆間骨折的治療過(guò)程中很少出現(xiàn)骨不愈合，但是容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，畸形愈合，影響患者的生活質(zhì)量，如何正確救治股骨粗隆間骨折是目前臨床上一直困擾著骨科醫(yī)生的難題，也是所有骨科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一[7]。目前臨床上主要使用髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式對(duì)其進(jìn)行治療，其中髓外固定主要有動(dòng)力髖螺釘(DHS)，髓內(nèi)固定主要有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)，兩種方式均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，而如何選擇最佳治療方案仍未達(dá)成共識(shí)[8-9]。2011年8月—2014年11月筆者觀察了PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)中一般情況、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院門(mén)診就診并收住入院的61例股骨粗隆間骨折患者，均符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>50歲，受傷時(shí)間不超過(guò)2周；均為單側(cè)骨折，未合并其他部位骨折；均行骨盆平片，骨盆CT+三維重建，雙下肢血管彩超檢查；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并髖臼、腰椎等其他部位骨折者；合并嚴(yán)重的尿路感染、肺部感染及存在褥瘡者；合并心腦血管系統(tǒng)疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；存在意識(shí)障礙，依從性較差者。將患者隨機(jī)分為2組：PFNA組31例，男14例，女17例；年齡58～86(67.2±7.6)歲；左側(cè)15例，右側(cè)16例；行走時(shí)滑倒受傷15例，高處墜落受傷9例，因車(chē)禍?zhǔn)軅?例；EvansⅠ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例。DHS組30例，男12例，女18例；年齡56～81(61.6±4.5)歲；左側(cè)16例，右側(cè)14例；行走時(shí)滑倒受傷13例，高處墜落受傷8例，因車(chē)禍?zhǔn)軅?例；EvansⅠ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，

Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 所有患者均采用患肢皮膚牽引制動(dòng)，完善三大常規(guī)、生化、心臟彩超及雙下肢血管彩超、骨盆CT三維重建等各項(xiàng)術(shù)前檢查，合并內(nèi)科疾病的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診積極處理減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所有患者術(shù)前在體表做好標(biāo)記線，取骨科牽引床仰臥位，采用硬腰聯(lián)合麻醉。

1.2.1PFNA組 麻醉起效后，患者取仰臥位平躺在手術(shù)牽引床上，內(nèi)收內(nèi)旋位固定患肢，手法復(fù)位經(jīng)C臂透視確診骨折復(fù)位情況后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記線確認(rèn)股骨大粗隆頂點(diǎn)，沿著股骨大粗隆向上作一長(zhǎng)約5 cm的手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織及深筋膜，鈍性分開(kāi)臀中肌，充分顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)，沿著股骨髓腔縱軸插入一枚導(dǎo)針，經(jīng)C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置后進(jìn)行擴(kuò)髓插入PFNA主釘，安裝瞄準(zhǔn)裝置插入螺旋刀片導(dǎo)針，再次經(jīng)C臂透視確認(rèn)的導(dǎo)針位置及長(zhǎng)度合適后，打入螺旋刀片，并置入遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽，再次使用C臂確認(rèn)骨折端及內(nèi)固定位置，清點(diǎn)器械無(wú)誤后沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.2.2DHS組 麻醉起效后，患者取仰臥位平躺在手術(shù)牽引床上，外展內(nèi)旋位固定患肢，手法復(fù)位經(jīng)C臂透視確診骨折復(fù)位情況后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記線確認(rèn)股骨大粗隆頂點(diǎn)，以其為中心作一長(zhǎng)約12 cm的手速切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織及深筋膜，鈍性分開(kāi)股外側(cè)肌，充分暴露骨折端，直視下復(fù)位骨折端，在大粗隆下方2 cm處用定位器向股骨頸方向置入一枚導(dǎo)針，經(jīng)C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置及深度適合后，將DHS主力釘置入，然后套上合適的DHS鋼板與骨干固定，擰入螺釘，再次使用C臂確認(rèn)骨折端及內(nèi)固定位置，清點(diǎn)器械無(wú)誤后沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；②髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分；③并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)一般情況比較 PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著短于DHS組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)一般情況比較

2.22組髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較 PFNA組術(shù)后3，6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分均顯著高于DHS組(P均<0.05)，而2組術(shù)后9個(gè)月及12個(gè)月評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較分)

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

股骨粗隆間局部主要由松質(zhì)骨組成，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，骨小梁受到骨質(zhì)疏松的影響而致結(jié)構(gòu)破壞，局部骨皮質(zhì)逐漸變薄，強(qiáng)度下降，骨的連續(xù)性在受到輕微外力的影響下就會(huì)中斷。因?yàn)橹欣夏甓即嬖诓煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松，所以股骨粗隆間骨折是中老年人群中常見(jiàn)的髖部疾病之一。由于該類(lèi)患者自身常合并較多內(nèi)科疾病，骨折后需長(zhǎng)期臥床，病死率和致殘率很高，因此盡早手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床共識(shí)，早期復(fù)位固定骨折端及離床進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練非常重要[10]。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

大量的臨床實(shí)踐證明PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、早期離床活動(dòng)及功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的主要髓內(nèi)固定系統(tǒng)[11]。PFNA所需的切口較小，特別是針對(duì)亞洲人設(shè)計(jì)的2代PFNA，髓內(nèi)釘可以很順暢的進(jìn)入股骨近端髓腔，從而減少手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)股骨頭和頸之間的血運(yùn)和骨質(zhì)，同時(shí)也減少了對(duì)局部組織的剝離，從而減輕對(duì)軟組織的損傷，進(jìn)一步減少術(shù)后感染的發(fā)生，有利于骨折端的愈合和關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)。但是對(duì)于身材矮小的患者，髓腔擴(kuò)髓的時(shí)候由于股骨干前弓解剖的存在，操作過(guò)程中容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端骨折的不良事件發(fā)生，所以在擴(kuò)髓的過(guò)程中一定要?jiǎng)幼鬏p柔，特別是對(duì)于身材矮小和髓腔較小或股骨前弓較大的患者，必要時(shí)術(shù)前在常規(guī)測(cè)量髓腔大小的同時(shí)測(cè)量前弓的大小。由于PFNA手術(shù)過(guò)程中骨質(zhì)丟失較少，特別是螺旋刀片采用直接敲打置入可以夯實(shí)骨質(zhì)，使周?chē)少|(zhì)骨聚集結(jié)實(shí)，刀片鎖釘后與周?chē)琴|(zhì)緊密結(jié)合不能旋轉(zhuǎn)，這樣可以減少螺釘拔出松動(dòng)的幾率，所以筆者認(rèn)為PFNA內(nèi)固定材料特別適合骨質(zhì)疏松癥的老年患者使用。DHS內(nèi)固定方式為釘板偏心結(jié)構(gòu)，是目前臨床髓外系統(tǒng)使用的主要方式，通過(guò)對(duì)骨折端產(chǎn)生持續(xù)的軸向加壓作用以促進(jìn)骨折早期愈合。因臨床上使用DHS的技術(shù)比較成熟，操作方便易行，價(jià)格相對(duì)于PFNA來(lái)說(shuō)更便宜，并且可以滿足患者早期離床活動(dòng)的要求，曾經(jīng)是國(guó)內(nèi)外臨床上廣泛應(yīng)用的經(jīng)典手術(shù)方式。但是DHS治療方式手術(shù)切口相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中剝離組織較多，損傷較大，出血較多，術(shù)中及術(shù)后需輸血的幾率較大。筆者認(rèn)為對(duì)于股骨粗隆間穩(wěn)定骨折可采用DHS固定，骨折端可通過(guò)滑動(dòng)加壓螺釘對(duì)其進(jìn)行加壓從而達(dá)到更佳復(fù)位效果，特別是對(duì)于EvansⅠa型骨折,如果采用PFNA內(nèi)固定治療可能會(huì)因主釘插入時(shí)出現(xiàn)骨折端的移位。但是筆者認(rèn)為DHS不適合以下幾種情況：①老年性骨質(zhì)疏松癥的患者。患者出現(xiàn)股骨頭切割的概率比較大，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度有時(shí)候會(huì)直接影響切割概率的發(fā)生幾率。②股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的患者。由于進(jìn)行DHS內(nèi)固定后會(huì)出現(xiàn)杠桿力臂增長(zhǎng)，單枚螺釘無(wú)法進(jìn)行有效的抗旋轉(zhuǎn)作用，從而使固定不牢固，內(nèi)固定失效。③反粗隆間骨折患者。由于反粗隆間骨折本身骨折端不穩(wěn)定，存在向外移位，采用DHS內(nèi)固定方式很容易導(dǎo)致失敗。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著少于DHS組。這是由于PFNA在C臂透視下?tīng)恳矎?fù)位后，手術(shù)過(guò)程中手術(shù)切口小，需要?jiǎng)冸x的軟組織較少，對(duì)局部血運(yùn)的影響較小，所以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均低于DHS，而且由于PFNA是髓內(nèi)固定，術(shù)中第2天即可指導(dǎo)患者下床行走進(jìn)行功能鍛煉，縮短了住院時(shí)間，恢復(fù)時(shí)間較快。PFNA組術(shù)后3，6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分顯著優(yōu)于DHS組，而2組隨訪9個(gè)月及12個(gè)月的結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于在術(shù)后早期PFNA較DHS治療患者可更早下地進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)由于手術(shù)操作對(duì)局部軟組織和血運(yùn)破壞較少，骨折愈合時(shí)間較快，所以PFNA治療后早期髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分較好，而后期由于2組患者骨折端均已經(jīng)愈合，2組間差異不明顯。本研究結(jié)果顯示，PFNA組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，提示對(duì)于不穩(wěn)定骨折，PFNA的治療效果更好，但無(wú)論何種手術(shù)方式均存在髖內(nèi)翻畸形及內(nèi)固定物失效的可能，所以作為一名合格的臨床骨外科醫(yī)生而言需熟練掌握不同內(nèi)固定操作技術(shù)的要點(diǎn)和手術(shù)技巧，對(duì)于不同的患者采取合適的內(nèi)固定方式，掌握好適應(yīng)證，制定個(gè)性化最合適的治療方案。