曹 霞

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

混合痔是肛腸科常見病與多發(fā)病之一，多因直腸末端黏膜下或肛管皮膚下靜脈叢擴(kuò)張、屈曲而致病，好發(fā)于長(zhǎng)期久站久坐及飲食習(xí)慣不良者，我國(guó)混合痔發(fā)病率為40%～50%[1]。對(duì)于中重度混合痔多行外剝內(nèi)扎術(shù)治療，但因手術(shù)位置和功能特殊性，術(shù)后創(chuàng)面易發(fā)生感染、疼痛、水腫及出血等，易影響創(chuàng)面愈合進(jìn)程[2]。目前西醫(yī)在混合痔術(shù)后多采用藥物或物理抗感染進(jìn)行輔助治療，但癥狀緩解和生活質(zhì)量改善效果均較差[3]。近年來(lái)中藥方劑內(nèi)服、外敷、熏洗及坐浴被逐漸用于混合痔術(shù)后輔助治療，在降低炎癥反應(yīng)水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及改善微循環(huán)血液灌注方面較西醫(yī)具有優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉[4]。2016年6月—2017年2月，筆者觀察了四磨湯加減聯(lián)合普濟(jì)痔瘡栓對(duì)混合痔術(shù)后療效及康復(fù)進(jìn)程的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取我院上述時(shí)期收治的混合痔術(shù)后患者160例，均符合《中國(guó)肛腸病學(xué)》[5]西醫(yī)和《中醫(yī)外科學(xué)》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)痔分度Ⅲ～Ⅳ度，年齡18～65歲，肛門形態(tài)功能正常，且患者及家屬知情同意；排除直腸肛管惡性腫瘤、炎癥性腸道疾病、肛裂及肛乳頭肥大者，既往肛管直腸手術(shù)史者，精神系統(tǒng)疾病者，對(duì)研究藥物過(guò)敏者，心腦肝腎功能嚴(yán)重障礙者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組80例，男35例，女45例；年齡27～64(41.23±5.70)歲；病程6～37(14.61±3.25)個(gè)月；病變嚴(yán)重程度：Ⅲ度46例，Ⅳ度34例。觀察組80例，男32例，女48例；年齡25～63(41.18±5.64)歲；病程6～35(14.49±3.21)個(gè)月；病變嚴(yán)重程度：Ⅲ度43例，Ⅳ度37例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組患者均行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后對(duì)照組用0.9%氯化鈉溶液擦洗創(chuàng)面后給予殼聚糖凝膠5 g覆蓋創(chuàng)面，1次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予四磨湯加減聯(lián)合普濟(jì)痔瘡栓治療：四磨湯由檳榔15 g、烏藥10 g、黨參10 g及沉香10 g組成，每天1劑，水煎早晚分服；普濟(jì)痔瘡栓直接推入直腸，每天1粒。2組治療時(shí)間均為10 d。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組患者疼痛、水腫、出血消失時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。②根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病診治》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算便血、肛門墜脹疼痛、肛門異物感、舌質(zhì)紅苔薄黃及脈數(shù)積分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。③根據(jù)《痔診斷和治療指南(2010修訂版)》[8]計(jì)算疼痛、水腫、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面面積及創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分，分值越低提示創(chuàng)面恢復(fù)效果越佳。④治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清血小板源性生長(zhǎng)因子(PDFG)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及堿性成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)水平。⑤臨床療效[8]。顯效：創(chuàng)面明顯縮小或消失，創(chuàng)面恢復(fù)效果評(píng)分減分率>75%；有效：創(chuàng)面有所縮小，創(chuàng)面恢復(fù)效果評(píng)分減分率為51%～75%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。⑥記錄患者治療過(guò)程中惡心嘔吐和局部灼痛發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床癥狀消退時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較觀察組臨床癥狀消退時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床癥狀消退時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.22組治療前后主要證候積分比較 2組治療后便血、肛門墜脹疼痛、肛門異物感、舌質(zhì)紅苔薄黃及脈數(shù)積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后創(chuàng)面恢復(fù)效果評(píng)分比較 2組治療后疼痛、水腫、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面面積及創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上各評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后主要證候積分比較分)

表3 2組治療前后創(chuàng)面恢復(fù)效果評(píng)分比較分)

2.42組治療前后PDFG、VEGF及bFGF水平比較2組治療后PDFG、VEGF及bFGF水平均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后PDFG、VEGF及bFGF水平比較

2.52組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.00%，對(duì)照組為78.75%，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生局部灼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.25%；觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，局部灼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 2組臨床療效比較

3 討 論

混合痔術(shù)后患者創(chuàng)面較為深入隱蔽，而括約肌不斷舒縮及糞便污染均給術(shù)后創(chuàng)面愈合帶來(lái)不利影響，增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)術(shù)后疼痛所致相關(guān)激素合成釋放能夠加快機(jī)體糖原分解進(jìn)程，抑制胰島素分泌，最終于創(chuàng)口部位形成負(fù)氮平衡[8]。此外手術(shù)對(duì)于直腸肛管局部組織損傷可誘發(fā)淋巴和靜脈循環(huán)回流受阻，加重組織間隙水腫和創(chuàng)面缺氧缺血狀態(tài)，最終影響創(chuàng)面組織增殖及愈合進(jìn)程[9]。已有研究顯示，PDFG、VEGF及bFGF水平異常是影響外科術(shù)后創(chuàng)面愈合進(jìn)程關(guān)鍵因素；其中PDFG 可刺激中性粒、單核及成纖維細(xì)胞趨化至創(chuàng)面部位，擴(kuò)張局部血管，提高微循環(huán)血流灌注量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口早期修復(fù)[10]；VEGF是目前人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)促進(jìn)血管生成能力最強(qiáng)的細(xì)胞因子，能夠通過(guò)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖，增加微小靜脈通透性，活化內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)MMPs，繼而為血管內(nèi)皮遷移和血管形成創(chuàng)造良好條件[11]；而bFGF則具有趨化成纖維和內(nèi)皮細(xì)胞創(chuàng)面遷移，提高纖維母細(xì)細(xì)胞分裂增殖及促進(jìn)微血管內(nèi)皮新生等多種作用[12]。

殼聚糖凝膠是目前混合痔術(shù)后常用輔助治療藥物之一，可有效抑殺多種病原菌，增強(qiáng)血小板和紅細(xì)胞聚集活性，促進(jìn)術(shù)后盡快止血；同時(shí)其能夠發(fā)揮較強(qiáng)組織黏附作用，可降低細(xì)菌侵入創(chuàng)面風(fēng)險(xiǎn)；而所形成生物隔離膜還有助于降低創(chuàng)面疼痛及水腫程度。但多中心臨床研究證實(shí)，混合痔術(shù)后患者采用殼聚糖凝膠治療總有效率為65%～80%，術(shù)后延遲愈合率居高不下[13]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為混合痔屬“里外痔”范疇，病者因濕熱風(fēng)毒下迫以致氣血瘀阻魄門，日久蘊(yùn)結(jié)而生痔[14]；而術(shù)后血?dú)馓澨摚铚}絡(luò)，不通日久則發(fā)為疼痛；此外術(shù)后創(chuàng)面暴露，外邪更易侵襲，則進(jìn)一步加重疼痛、墜脹及水腫之證[15]；故中醫(yī)治療混合痔術(shù)后患者當(dāng)以扶正行氣、散結(jié)及解毒涼血為主。本研究所用四磨湯組方中檳榔消積降氣，烏藥止痛散結(jié)，黨參大補(bǔ)元?dú)?，沉香行氣止痛；而普?jì)痔瘡栓則具解毒泄熱、止血涼血之功效。相關(guān)藥理學(xué)研究證實(shí)，人參可有效改善創(chuàng)面血液循環(huán)，提高局部細(xì)胞免疫功能，改善創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[16]；檳榔多酚能夠加快模型動(dòng)物皮膚創(chuàng)傷愈合速率，激活凝血因子，減少凝血所需時(shí)間和出血量[17]；烏藥具有緩解肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度，拮抗細(xì)菌生長(zhǎng)及促進(jìn)感染創(chuàng)面愈合等作用[18]。而普濟(jì)痔瘡栓中所含熊膽粉則能夠調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，增加腸液分泌量，進(jìn)而達(dá)到緩解術(shù)后腹脹程度和預(yù)防便秘的作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀消退時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，治療總有效率顯著高于對(duì)照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況相似；2組治療后便血、肛門墜脹疼痛、肛門異物感、舌質(zhì)紅苔薄黃及脈數(shù)積分，疼痛、水腫、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面面積及創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分均顯著降低，PDFG、VEGF及bFGF水平均顯著提高，且觀察組以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示四磨湯加減聯(lián)合普濟(jì)痔瘡栓用于混合痔術(shù)后患者可加快病情康復(fù)進(jìn)程，緩解相關(guān)癥狀體征，上調(diào)PDFG、VEGF及bFGF水平，且不良反應(yīng)少。