鄧 琳，祝 濤

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

膿毒癥是嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等臨床危急重癥最為常見的并發(fā)癥之一，是機體在遭受炎癥反應、纖溶抑制、凝血活化等互相影響的級聯(lián)反應造成的。胸部創(chuàng)傷后膿毒癥有較大風險進展為膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合征(MODS)，嚴重影響患者預后，臨床病死率顯著升高[1]。西醫(yī)在治療創(chuàng)傷后膿毒癥方面有著相對完善的方案，主張早期目標指導性治療和廣譜、高效抗生素綜合治療[2]，但患者病死率仍較高。近年來中醫(yī)輔助用于治療該病的研究越來越多，其中清源生化湯即是河南省洛陽正骨醫(yī)院重癥醫(yī)學科根據(jù)長期的臨床經驗總結的驗方，對于骨創(chuàng)傷后膿毒癥癥狀的改善、多臟器的保護有重要作用[3]。筆者觀察了在西醫(yī)早期目標指導性治療和抗生素綜合治療的基礎上，輔以中藥清源生化湯治療胸部創(chuàng)傷后膿毒癥患者的效果，旨在探討清源生化湯對胸部創(chuàng)傷后膿毒癥患者的多臟器保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年1月—2017年1月于我院住院治療的77例胸部創(chuàng)傷后膿毒癥患者作為研究對象，均為胸部創(chuàng)傷所致；西醫(yī)診斷符合2001年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)/危重病學會(SCCM)關于膿毒癥的診斷標準[4]；中醫(yī)辨證分型符合《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)》[5]中毒熱內盛證與瘀毒內阻證的相關標準；年齡18～65歲。排除存在嚴重中樞神經系統(tǒng)病變者；存在急腹癥、嚴重活動性出血、內臟嚴重受損且未行修復術及其他嚴重且無法控制的疾病者；存在急性心功能不全、急性冠脈綜合征、心肌梗死等疾病者；處于不可逆的臨終狀態(tài)者；禁飲食者；治療時間不足7 d要求出院者。本研究方法符合赫爾辛基宣言，并報經我院醫(yī)學倫理委員會研究同意，且患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。隨機將所有患者分為2組：對照組38例，男28例，女10例；年齡24～62(42.1±7.5)歲；APACHE Ⅱ評分16～22(18.2±2.2)分；創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS評分)9～26(20.4±5.3)分；全身性感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA評分)9～16(12.5±2.8)分。觀察組39例，男29例，女10例；年齡22～65(43.5±7.7)歲；APACHE Ⅱ評分15～23(18.8±3.4)分；ISS評分9～26(20.1±5.2)分；SOFA評分9～16(13.1±2.7)分。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 西醫(yī)綜合治療方案參照《2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》[6]制定，依照早期目標導向治療(EGDT)標準給予相應處理，包括初始復蘇、控制感染源、補液、糾正酸中毒、防治低體溫、輸血、早期選擇合理抗生素控制感染、應用血管活性藥物(去甲腎上腺素)、糖皮質激素、預防應激性潰瘍、營養(yǎng)支持、處理原發(fā)病等。

1.2.2觀察組 在對照組治療基礎上加用清源生化湯口服或鼻飼。清源生化湯組成：黃芪35 g，丹參30 g，當歸、赤芍各15 g，川芎、大黃、紅花各10 g，莪術8 g。每日1劑，加水500 mL，先以武火煮沸，再以文火慢煎15 min，取汁300 mL，待藥溫后分2次服用。7 d為1個療程。

1.3觀察指標 觀察2組患者治療前、治療7 d后血白細胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、凝血功能指標[血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、血漿纖維蛋白原(FIB)]和多器官功能障礙指標[平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氧合指數(shù)(p(O2)/FiO2)、血清肌酐(SCr)、血漿總膽紅素(TBil)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、腹內壓、全身性感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA評分)]變化情況，腹內壓采用膀胱測壓法間接測定。

2 結 果

2.12組治療前后WBC、PCT、CRP、APACHEⅡ評分比較 與治療前比較，2組治療后WBC、PCT、CRP、APACHEⅡ評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各指標均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前、治療7 d后WBC、PCT、CRP、APACHEⅡ評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后凝血功能指標比較 與治療前比較，2組治療后PT、APTT、D-D、FIB均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組的改善幅度均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組治療前、治療7 d后凝血功能指標比較

2.32組治療前后多器官功能障礙指標比較 與治療前比較，2組治療后MAP、p(O2)/FiO2均明顯升高(P均<0.05)，HR、SCr、TBil、AST、腹內壓、SOFA評分均明顯降低(P均<0.05)，而且觀察組上述指標的改善程度明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前、治療7 d后多器官功能障礙指標比較

組別nTBil/(μmol/L)治療前治療后AST/(IU/L)治療前治療后腹內壓/cmH2O治療前治療后SOFA評分/分治療前治療后對照組3932.6±9.518.6±8.5①42.8±9.135.2±5.3①13.5±3.610.8±2.4①13.6±3.69.8±1.5①觀察組3933.5±9.412.4±7.5①②42.7±9.025.4±4.8①②13.9±3.59.1±2.5①②13.5±3.85.3±1.8①②

3 討 論

胸部受創(chuàng)之后，機體發(fā)生應激反應，產生大量內毒素，免疫失衡，凝血功能障礙，炎性因子大量產生，最終導致膿毒癥或全身炎癥反應綜合征(SIRS)[7]。隨著病情的加重，感染和缺氧二次打擊造成的“炎癥反應瀑布”會誘發(fā)多個臟器功能障礙乃至衰竭，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)[8]。研究證實，凝血系統(tǒng)的激活與炎癥反應的相互作用、相互影響貫穿膿毒癥的病理生理過程，創(chuàng)傷后膿毒癥患者在創(chuàng)傷的極早期和接受大量液體治療之前便存在出凝血系統(tǒng)功能障礙，進而誘發(fā)急性肺臟、腎臟損傷以及多臟器功能衰竭[9]。西醫(yī)目前主張盡快初始復蘇、控制感染源、補液等綜合性治療，但創(chuàng)傷后膿毒癥發(fā)病機制復雜，患者預后不理想。

中醫(yī)認為創(chuàng)傷后膿毒癥屬于“臟衰”“脫證”“血證”的范疇，治療此病應以活血化瘀、驅邪扶正、清熱解毒、涼血活血為主[10]。本研究所用的清源生化湯擬方依據(jù)來源于《醫(yī)學真?zhèn)鳌庋分小皻鉃檠畮?，血為氣之母”的論斷。清源生化湯跳脫了以往方劑治法較為單一的局限，有效解決了創(chuàng)傷后氣隨血脫、氣不攝血、氣血兩虛、陰陽俱虛的問題。方中黃芪分量最重，重在補氣生血，扶助正氣，以發(fā)揮增加血行動力之功效；丹參、當歸、赤芍、川芎、莪術、紅花有活血化瘀、通經散瘀、行氣止痛之效用；大黃可以發(fā)揮蕩滌腸胃、泄毒下瘀的功效[11]。該方用藥獨特之處在于補瀉同用，諸藥配伍，可以發(fā)揮正本清源、益氣攝血、補氣養(yǎng)血、活血化瘀、瀉毒存陰、通經活絡、破瘀通脈、溫陽煦表、生化有序之用?，F(xiàn)代藥理學研究結果證實，黃芪可以增強B淋巴細胞、T淋巴細胞的免疫功能，還有良好的增強心肌收縮力、抗炎、抑菌作用[12]；丹參有抗菌、改善血液循環(huán)的功效[13]；大黃可以促進腸蠕動，促進體內有害物質排出，還能夠增強機體免疫功能，并有良好的抗炎作用[14]；當歸、川芎在抗凝、擴張血管、清除氧自由基、保護臟器功能方面具有積極作用[15]；總體來看，清源生化湯有抗炎、抑菌抗病毒、提高免疫力、多臟器保護作用。

本研究結果顯示，治療7 d后觀察組患者WBC、PCT、CRP水平均明顯低于對照組，提示清源生化湯輔助治療可明顯抑制炎癥反應；患者的凝血功能指標以及多器官功能障礙指標的改善程度明顯優(yōu)于對照組，提示清源生化湯在改善凝血功能紊亂、保護多臟器方面具有重要作用。另外，觀察組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯低于對照組，也表明清源生化湯可促進機體功能恢復，改善預后。

綜上所述，清源生化湯輔助治療胸部創(chuàng)傷后膿毒癥療效顯著，可以有效改善多器官功能障礙指標，減輕炎性反應、改善凝血功能、促進體內毒害物質排出、抑制血栓形成、改善微循環(huán)可能是清源生化湯發(fā)揮多臟器保護作用的機制。但本研究也存在一些不足之處，如納入的病例尚少，導致試驗結果可能存在一定偏倚而影響結果的推廣，對于清源生化湯的多臟器保護作用及作用機制的深入研究還需要更大樣本量的多中心研究。