梁冬波，李劍峰，王力平

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣西 柳州 545001)

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，為腰腿痛最常見的原因之一，且發(fā)病趨向年輕化。目前多數(shù)腰椎間盤突出癥患者可選擇保守治療，治療方法較多，療效因人而異。既往研究發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)保守治療過程中，患者的證候會(huì)隨身體狀況的改變而發(fā)生變化，故如何對(duì)患者的證候進(jìn)行規(guī)范化的量化顯得尤為重要[1-2]，且尋找更多的中醫(yī)證候客觀指標(biāo)，對(duì)理論研究和臨床應(yīng)用有著重要意義[3]。針對(duì)該病，王力平教授在總結(jié)及歸納30年臨床經(jīng)驗(yàn)及研讀古籍文獻(xiàn)后，提出脊柱整體辨證外治法，經(jīng)臨床應(yīng)用取得滿意效果[4-5]，其中壓敏點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和運(yùn)用為中醫(yī)外治提供了全新的途徑，但對(duì)于壓敏點(diǎn)與中醫(yī)證型的關(guān)系尚不清楚，故筆者就此進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年8月—2016年8月于我院脊柱外科住院治療的腰椎間盤突出癥患者136例，均符合《腰椎間盤突出癥》[6]的標(biāo)準(zhǔn): ①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛；②存在按神經(jīng)支配區(qū)域表現(xiàn)的肌肉萎縮、肌力減退、感覺異常和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中的2種征象；③神經(jīng)根張力試驗(yàn)包括直腿抬高試驗(yàn)和股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均陽性；④影像學(xué)檢查包括X射線片、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。排除結(jié)核、腫瘤、感染等其他能引起椎管占位的疾病者，伴皮膚病、外傷等影響壓痛點(diǎn)判斷的疾病者。患者對(duì)研究知情同意，簽署知情同意書。其中男68例，女68例；年齡19～67歲，平均45.7歲；病程1d～3個(gè)月；均表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢神經(jīng)根支配區(qū)放射性麻脹痛，突出節(jié)段：L3—49例,L4—564例,L5—S163例。

1.2研究方法 首先對(duì)入選者按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，由2位骨科醫(yī)師獨(dú)立雙盲分析,對(duì)2位骨科醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。然后統(tǒng)計(jì)各證型患者性別、年齡、椎間盤突出節(jié)段，進(jìn)行壓敏點(diǎn)判斷，記錄各中醫(yī)分型患者壓敏點(diǎn)分布情況。

1.2.1中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) ①氣滯血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。②風(fēng)寒濕痹型：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。③濕熱痹阻型：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。④肝腎虧虛型：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者，面色白，手足不溫、少氣懶言、腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者，咽干口渴、面色潮紅、倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

1.2.2壓敏點(diǎn)判斷方法 參照文獻(xiàn)[8]中方法，患者取俯臥位，操作者于患者腰椎各棘突、棘間、小關(guān)節(jié)、橫突、骶髂關(guān)節(jié)、臀上皮神經(jīng)出口處、臀中肌、梨狀肌、髂脛束等逐一按壓，確定壓敏點(diǎn)：手下有厚實(shí)感，可捫及條索或結(jié)節(jié)樣改變，壓痛明顯，按壓時(shí)加重或減輕下肢的放射性麻脹痛。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；壓敏點(diǎn)的分布情況與中醫(yī)證型間關(guān)系采用軟件中的對(duì)應(yīng)分析模塊進(jìn)行簡單對(duì)應(yīng)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同中醫(yī)分型患者一般資料比較 2位骨科醫(yī)師對(duì)中醫(yī)證型評(píng)估的Kappa檢驗(yàn)中k=0.85,說明2位評(píng)判者的判斷結(jié)果具有很強(qiáng)的一致性。其中辨證為氣滯血瘀型58例、風(fēng)寒濕痹型44例、濕熱痹阻型9例、肝腎虧虛型25例。4型患者間性別、突出節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，突出節(jié)段均以L4—5和L5—S1占多數(shù)；氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、濕熱痹阻型患者間年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，肝腎虧虛型患者年齡明顯高于其他型(P均<0.05)。見表1。

表1 不同中醫(yī)分型腰椎間盤突出癥患者一般資料比較

2.2不同中醫(yī)分型患者壓敏點(diǎn)分布情況 不同中醫(yī)證型患者壓敏點(diǎn)分布情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=54.43，P<0.05)，見表2；對(duì)應(yīng)分析中維數(shù)1，2分別解釋了表2中數(shù)據(jù)52%和27%的變差，累計(jì)貢獻(xiàn)率為79%，見表3；二維投影圖(圖1)顯示氣滯血瘀型壓敏點(diǎn)常見于棘突及棘間和小關(guān)節(jié)區(qū)，風(fēng)寒濕痹型壓敏點(diǎn)常見于臀上皮神經(jīng)、梨狀肌區(qū)，濕熱痹阻型壓敏點(diǎn)常見于臀中肌，肝腎虧虛壓敏點(diǎn)常見于髂腰韌帶。

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛病”范疇，《諸病源候論》曰：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也。十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛?！薄澳I主腰腳，而三陰三陽十二經(jīng)之脈，有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者，勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸魮洌柌〔荒芡?，陰病不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛而不能挽仰”。概括起來，其病因可分為外感、?nèi)傷，外感之邪包括風(fēng)、寒、濕、熱，跌撲閃挫、勞役，內(nèi)傷總以腎虛為本，隨著年齡的增加，全身功能衰退，多見肝腎虧虛之象，證型多屬于肝腎虧虛型。本研究結(jié)果亦顯示，肝腎虧虛型年齡明顯高于其他型，說明年齡是肝腎虧虛型與其他型區(qū)分的重要臨床特征。

表2 不同中醫(yī)分型腰椎間盤突出癥患者壓敏點(diǎn)分布情況 例

表3 不同中醫(yī)分型腰椎間盤突出癥患者壓敏點(diǎn)與中醫(yī)證型對(duì)應(yīng)分析

圖1 腰椎間盤突出癥患者壓敏點(diǎn)與中醫(yī)證候因子載荷圖

腰椎間盤突出癥亦屬于經(jīng)筋病，多屬于督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)的病變[9]。經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，行于體表，不入內(nèi)臟，其循行與同名經(jīng)脈共源同淵，相互維系。經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用。經(jīng)筋的病變，多表現(xiàn)為痹痛、拘攣等運(yùn)動(dòng)障礙性病癥[10]。對(duì)于經(jīng)筋病的治療原則為以痛為腧，即在病理情況下產(chǎn)生的有跡可循的陽性體征，也稱“經(jīng)筋病灶”；有時(shí)一個(gè)小的“病灶”可以引起大范圍的疼痛，而將小“病灶”解除就可以治愈大范圍疼痛[11]。王力平教授[12]在其所提出的脊柱整體辨證外治法中，特別注重壓敏點(diǎn)的選擇，認(rèn)為整體的平衡至關(guān)重要，整體中任何部位的病變，都會(huì)打破之前平衡狀態(tài)，人體為維持平衡，則導(dǎo)致各功能單位繼發(fā)改變,從而導(dǎo)致經(jīng)筋“結(jié)”“聚”部位損傷，出現(xiàn)臨床上客觀存在的壓敏點(diǎn)，它既是腰椎間盤突出后病理狀態(tài)在局部的集中體現(xiàn),又是引發(fā)臨床癥狀的直接原因,是內(nèi)在疾病與外在表現(xiàn)聯(lián)系的結(jié)點(diǎn)。李征宇等[13]研究認(rèn)為，以痛為腧按揉法對(duì)發(fā)作期腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛確有鎮(zhèn)痛作用，對(duì)壓痛點(diǎn)實(shí)行拇指按壓法可抑制血β-內(nèi)啡肽含量增高、血P物質(zhì)減少，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果?？梢娫谘甸g盤突出癥患者中，壓敏點(diǎn)的選擇及準(zhǔn)確定位具有重要作用。

《素問·骨空論》云：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……循肩尃內(nèi)俠脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎。”《靈樞·經(jīng)脈》云:“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥……挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊，貫臀，入腘中；其支者，從髆內(nèi)左右，別下，貫胛，挾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外，從后廉，下合腘中，以下貫踹(腨)內(nèi)，出外踝之后，循京骨，至小趾外側(cè)。是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲……是主筋所生病者……項(xiàng)、背、腰、尻、腘踹(腨)、腳皆痛，小趾不用。”《靈樞·經(jīng)筋》云：“足太陽之筋，起于足小趾，上結(jié)于踝，邪上結(jié)于膝，其下循足外側(cè)，結(jié)于踵，上循跟，結(jié)于腘；其別者，結(jié)于腨外，上腘中內(nèi)廉，與腘中并上結(jié)于臀，上挾脊上項(xiàng)……其病小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折，項(xiàng)筋急，肩不舉，腋支缺盆中紐痛，不可左右搖?！北狙芯拷Y(jié)果顯示，氣滯血瘀型壓敏點(diǎn)多見棘突及棘間和小關(guān)節(jié)區(qū)，其分布與內(nèi)經(jīng)描述的督脈及膀胱經(jīng)走形相合，太陽經(jīng)多血少氣，且其主經(jīng)筋，太陽經(jīng)少氣則衛(wèi)外不固，太陽經(jīng)又多血，氣病及血，血病及氣，氣滯血瘀，血瘀礙氣，故太陽經(jīng)病變多以經(jīng)脈循行所過之處的疼痛表現(xiàn)為主[14]，督脈總督陽經(jīng)，調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，是為“陽脈之?！?，二者關(guān)系密切，跌撲、閃挫損傷經(jīng)脈氣血，痹阻督脈及膀胱經(jīng)筋之氣，結(jié)聚于局部，故發(fā)為本病，可見局部壓敏點(diǎn)，故臨證可選上述兩個(gè)壓敏點(diǎn)區(qū)作為氣滯血瘀型的治療參考。風(fēng)寒濕痹型壓敏點(diǎn)多見臀上皮神經(jīng)、梨狀肌區(qū)，這兩個(gè)壓敏點(diǎn)分布于內(nèi)經(jīng)敘述的膀胱經(jīng)走形之上，足太陽膀胱經(jīng)主表，風(fēng)寒濕之邪侵襲，束于肌表，經(jīng)氣運(yùn)行不暢[15]，不通則痛，經(jīng)筋之氣結(jié)聚病變節(jié)段，則可觸及壓敏點(diǎn)。

《靈樞·經(jīng)筋》云：“足少陽之筋，起于小指次指，上結(jié)外踝，上循脛外廉，結(jié)于膝外廉；其支者，別起外輔骨，上走髀，前者結(jié)于伏兔之上，后者，結(jié)于尻……其病小指次指支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻?！蓖飧袧裥?，郁久生熱，合為濕熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，與經(jīng)筋之氣不能接續(xù)，結(jié)聚局部。本研究結(jié)果顯示，濕熱痹阻型壓敏點(diǎn)多見于臀中肌，與內(nèi)經(jīng)原文敘述“結(jié)于尻”相合，因此其可作為該型臨證依據(jù)。

《靈樞·經(jīng)筋》原文記載:“足少陰之筋,起于小趾之下,并足太陰之筋,邪走內(nèi)踝之下結(jié)于踵,與太陽之筋合,而上結(jié)于內(nèi)輔之下,并太陰之筋。而上循陰股,結(jié)于陰器,循脊內(nèi)挾膂上至項(xiàng)……其病足下轉(zhuǎn)筋,及所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋。病在此者……在外者不能俯,在內(nèi)者不能仰。故陽病者,腰反折不能俯,陰病者,不能仰。”可見腎經(jīng)經(jīng)筋亦循行脊柱，且可主腰脊病患，少陰經(jīng)屬于多氣少血，多氣可推動(dòng)激發(fā)全身功能。而少血易形成陰虛之癥，而致精枯筋痿難以濡養(yǎng)經(jīng)筋，發(fā)生不榮則痛[14]。本研究結(jié)果顯示，肝腎虧虛型壓敏點(diǎn)多見于髂腰韌帶。此型患者多為久勞、久病耗損腎氣或先天不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，髂腰韌帶屬于腰骶關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，隨著病情的進(jìn)展，韌帶在持續(xù)負(fù)荷下發(fā)生變性而導(dǎo)致穩(wěn)定能力下降，輕度勞損即可導(dǎo)致?lián)p傷，產(chǎn)生局部壓敏點(diǎn)，因此髂腰韌帶處的壓敏點(diǎn)可作為肝腎虧虛型的臨證依據(jù)。

總之，辨證論治為中醫(yī)診療的核心，開展客觀可見的體征與中醫(yī)分型對(duì)應(yīng)關(guān)系的研究，有利于中醫(yī)辨證的客觀化，探索中醫(yī)證型的演變規(guī)律，也是提高臨床療效的重要環(huán)節(jié)。腰椎間盤突出癥的病機(jī)大多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，外傷、外邪侵襲多為其病因，腎虛為其本，血瘀為其標(biāo)，急則治標(biāo)，緩則治本，治療上宜標(biāo)本兼治[16]。而壓敏點(diǎn)為中醫(yī)外治法治療腰椎間盤突出癥的重要體征，壓敏點(diǎn)與中醫(yī)證型存在一定聯(lián)系，準(zhǔn)確尋找壓敏點(diǎn)，可取得更好療效。