河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院超聲科 (鄭州 河南 450000)

蘇國玲 王亞萍 孫世強(qiáng)

宮外孕是因受精卵著床于子宮體腔以外引起，如不能及時治療，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全。最近幾年，我國人工流產(chǎn)人數(shù)顯著增加，異位妊娠發(fā)病率持續(xù)上升，現(xiàn)已成為產(chǎn)科常見急腹癥之一。宮外孕后期，易出現(xiàn)陰道流血、腹痛、休克癥狀，婦產(chǎn)醫(yī)生可根據(jù)這些病癥表現(xiàn)進(jìn)行診斷。但宮外孕前期，病癥表現(xiàn)不典型，診斷較困難。超聲及CT是檢查宮外孕常規(guī)、重要檢查技術(shù)，有報道顯示[1]，兩種檢查技術(shù)聯(lián)合診斷宮外孕可提高診斷正確性，減少誤診。故，本文對2016年1月-2017年1月來院產(chǎn)檢的110例宮外孕患者應(yīng)用超聲、CT檢查，效果理想，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年1月-2017年1月來院產(chǎn)檢的110例宮外孕患者臨床資料，將接受單一腹部超聲檢查54例患者納入對照組，另56例接受腹部超聲與CT聯(lián)合檢查的納入觀察組。對照組患者年齡23～38歲，平均年齡(29.58±1.47)歲，BMI23～28 kg/m2，平均(24.59±0.47)kg/m2。觀察組患者年齡23～37歲，平均年齡(29.56±1.45)歲，BMI23～27kg/m2，平均(24.54±0.45)kg/m2。兩組患者一般資料比較無差異(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.接受手術(shù)治療的患者；2.孕周≤9周的患者；3.人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)≥4193 mIU/ml的患者；4.同意本研究方案的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.精神病患者；2.凝血機(jī)制障礙的患者；3.心臟病患者；4.宮頸癌患者；5.闌尾炎患者；6.盆腔炎患者；7.對造影劑過敏的患者。

1.2 方法對照組患者接受單純腹部超聲檢查：患者選取仰臥位置，應(yīng)用彩色超聲診斷儀，超聲探頭頻率設(shè)為3.5～3.7MHz。檢查前叮囑患者喝溫開水充盈膀胱，將經(jīng)腹超聲探頭橫、縱、斜切平穩(wěn)、勻速掃描患者腹部，獲得清晰圖像。觀察組患者在對照組經(jīng)服超聲檢查的基礎(chǔ)上應(yīng)用CT檢查?；颊邘Ш醚壅郑教稍贑T檢查床上，CT醫(yī)生打開盆腔掃描程序，設(shè)置基礎(chǔ)掃描參數(shù)120kV、20mAs，層厚5mm，螺距1:1.5。對需要追加增強(qiáng)掃描的患者，在肘部靜脈注射對比劑后，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

所有患者在超聲、CT檢查確診為宮外孕后，均接受手術(shù)治療，切除組織送實(shí)驗室檢查。

1.3 評價指標(biāo)宮外孕檢出情況：統(tǒng)計兩組患者宮外孕檢出情況，并與實(shí)驗室檢查結(jié)果進(jìn)行比較，計算檢出率、正確率、誤診率。為確保審片質(zhì)量，所有CT、超聲檢查圖像由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)專家審片，如對同意患者的CT、超聲圖像有不同意見，需重新審查，直至結(jié)果一致。

影像學(xué)特征：觀察分析觀察組宮外孕影像學(xué)特征，總結(jié)鑒別診斷方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用(±s)表示；計數(shù)資料用n(%)描述，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗，無序計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.2 觀察組影像學(xué)特征分析觀察組患者的B超影像學(xué)顯示，50例患者子宮增大，2例患者子宮異常腫大；內(nèi)膜層11～14mm，平均厚度(12.58±1.47)mm。

34例患者左附件偏上方探及42mm×32mm～44mmc×35mm含液，18例患者右附件偏上方探及43mm×34mm～45mmc×36mm。51例子宮圖像邊緣欠清晰，壁厚6mm～8mm，平均壁厚(6.59±0.47)mm，其中48例中心區(qū)無明顯回聲暗區(qū)。

52例患者子宮右前方出現(xiàn)橢圓形高密度灶，CT值54～59HU，平均值(56.59±1.48)HU，其中48例患者內(nèi)見明顯偏心性圓點(diǎn)狀低密度影，病灶邊緣光滑，2例患者合并內(nèi)緣與子宮分界不清，CT值40～50HU，增強(qiáng)掃描后病灶無強(qiáng)化。胎囊破裂51例，破裂后胎囊變形無規(guī)則39例，胎囊周圍高密度積血10例。囊壁完整呈規(guī)則環(huán)形狀8例，半環(huán)形狀6例，囊內(nèi)結(jié)節(jié)萌芽9例，囊內(nèi)條狀高密度血管7例，囊內(nèi)斑片狀高密度19例。囊壁不規(guī)則增厚17例，胎囊周邊供應(yīng)血管異常13例，盆腔積血7例，輸卵管積血4例。

2.1 兩組患者宮外孕檢查情況對照組實(shí)驗室檢查確診為宮外孕的患者有42例，比例為77.78%，觀察組患者實(shí)驗室檢查確診為宮外孕的患者有56例，比例為92.85%，觀察組宮外孕檢查正確率高于對照組(P＜0.05)，見表1。

3 討 論

宮外孕的發(fā)生與輸卵管妊娠有關(guān)[2]，當(dāng)輸卵管缺乏完整蛻膜，孕卵植入后[3-4]，其絨毛在蛋白分解酶的作用下侵蝕輸卵管壁肌層，著床在輸卵管管壁上，引發(fā)流產(chǎn)或輸卵管破裂。有研究數(shù)據(jù)顯示[5-6]，84.5%宮外孕患者易發(fā)生輸卵管破裂，其中24%的宮外孕輸卵管破裂的患者伴流產(chǎn)。對宮外孕患者極早進(jìn)行檢查顯得尤為重要，特別是對病史不明、宮外孕臨床癥狀不典型的患者，有效的檢查方案可提高宮外孕檢出率及正確率，保護(hù)患者生命安全。

表1 兩組患者宮外孕檢查情況[n（%）]

超聲檢查是產(chǎn)前檢查的常規(guī)首選應(yīng)用技術(shù)，超聲檢查方便、快捷、可重復(fù)性較好[7]。腹部超聲檢查范圍較大，便于觀察產(chǎn)婦盆腔積液、子宮、附件包塊，但是腹部超聲圖像獲取率較低[8-10]，且受產(chǎn)婦膀胱 充盈、腹部脂肪厚度等影響，難以鑒別炎性包塊、膿腫及附件腫瘤[11]，誤診率較高。宮外孕檢查正確率有待提高。盡管CT不是產(chǎn)檢查宮外孕首選影像學(xué)技術(shù)，但CT可鑒別卵泡、黃體囊腫，明確囊腫內(nèi)血管及胎盤結(jié)構(gòu)，分辨炎性浸潤組織。CT費(fèi)用較高，重復(fù)操作性較差，無法多次、循環(huán)反復(fù)檢查，故而只能輔助超聲檢查。

宮外孕CT常見影像學(xué)特征為患者盆腔附件區(qū)常見囊性混雜密度腫塊，內(nèi)見條狀血管、結(jié)節(jié)狀萌芽。當(dāng)CT影像顯示胎囊壁明顯層厚，其密度顯著增高，形成中心低周邊高的“面包圈”，則提示該名患者宮外孕胎囊已終止發(fā)育[12]。如胎囊內(nèi)胚芽點(diǎn)狀高密度出血或機(jī)化，提示該名產(chǎn)婦盆腔內(nèi)胚芽已經(jīng)死亡，需及時采取手術(shù)進(jìn)行治療。非常見影像學(xué)特征多為陳舊性宮外孕影像學(xué)特征，陳舊性宮外孕是宮外妊娠的特殊類型，占宮外孕總?cè)藬?shù)的12～15%[13]，該病由臨床癥狀表現(xiàn)不明顯的宮外孕發(fā)展而來，其病理基礎(chǔ)與宮外孕不同，產(chǎn)生原因與內(nèi)涵豐富血管的增生性締結(jié)組織及殘存滋養(yǎng)層有關(guān)[14]。CT影像特征多見囊壁增厚，伴環(huán)形強(qiáng)化，少部分影像學(xué)顯示囊內(nèi)密度增厚，但無強(qiáng)化影像，有點(diǎn)狀高密度影像。囊周血管異常，出現(xiàn)變細(xì)、中斷、遠(yuǎn)端扭曲、擴(kuò)張影像。此外，宮外孕破裂、子宮變化影像特征也是宮外孕CT影像特征的重要組成部分。部分宮外孕患者臨床癥狀不明顯，又未按時接受產(chǎn)檢，給胎囊繼續(xù)生長提供了充足的時間。胎囊不斷增大，必然會造成輸卵管損傷，破裂，故而早期胎囊周圍局部病灶出現(xiàn)高密度出血，并彌散于盆腔及腸管之間。因此，胎盤及周邊積血是宮外孕破裂或輸卵管損傷的間接征象。宮外孕患者初期子宮形態(tài)及大小正常，與正常孕婦相似，但隨著孕周延長，孕激素不斷刺激子宮，此時宮外孕患者的子宮壁明顯增厚，子宮增大，但宮內(nèi)無胎囊。

方漢貞[15]研究認(rèn)為，CT與超聲聯(lián)合檢查宮外孕可顯著提高診斷正確率，減少誤診及漏診率，本文研究結(jié)果與該研究結(jié)果一致。本文研究結(jié)果顯示，宮外孕診斷正確率為92.85%遠(yuǎn)高于對照組的77.78%。觀察組中2例患者經(jīng)超聲及CT共同診斷為卵巢小囊腫，但經(jīng)手術(shù)治療未見囊腫，另1例患者超聲診斷為子宮畸形，聯(lián)合診斷為右側(cè)宮外孕，但術(shù)后經(jīng)實(shí)驗室檢查確診為黃體囊腫。觀察組患者CT影像特征既有常見宮外孕影像學(xué)特征，又有陳舊性宮外孕影像學(xué)特征；表明，本文病例選擇較全面。觀察組患者CT常見影像學(xué)特征多見子宮腫大，附件厚度明顯增加，出現(xiàn)橢圓形高密度灶。陳舊性宮外孕影像學(xué)特征多見胎囊變性，周邊見高密度出血，壁囊明顯增厚。其中宮外孕患者CT值為54～59HU，提示患者宮外孕已破裂，且出血量較多，已彌漫盆腔及腸管。同時，宮外孕CT值不同于肝病或腎病等引起的腹水的CT值，后者CT值小于20HU，提示，CT可準(zhǔn)確鑒別包塊及積液性質(zhì)。48例患者超聲顯示中心區(qū)無明顯回聲暗區(qū)，但CT則圖像則顯示盆腔包塊內(nèi)見明顯偏心性圓點(diǎn)狀低密度影，似“眼珠”征，此時CT圖像具有一定的特異性。2例患者合并內(nèi)緣與子宮分界不清，CT值40～50HU，增強(qiáng)掃描后病灶無強(qiáng)化，這符合盆腔附件區(qū)高密度包塊出血特點(diǎn)。

綜上所述，超聲聯(lián)合CT檢查宮外孕可顯著提高宮外孕檢查正確率，減少誤診率。產(chǎn)檢醫(yī)生結(jié)合超聲及CT影像仔細(xì)分析，尋找符合宮外孕影像學(xué)特征，并結(jié)合自身工作經(jīng)驗及過往研究結(jié)果排除可疑情況，在降低誤診及漏診率的同時還可輔助手術(shù)醫(yī)生極早制定治療方案，保護(hù)患者生命安全。