江蘇省南通市中醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001)

葛芳清 劉靈靈

卵泡膜-纖維瘤組腫瘤是卵巢最常見的實性良性腫瘤，大多數(shù)為良性，惡性罕見，好發(fā)于絕經(jīng)前后的中老年婦女[1]；子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其中漿膜下子宮肌瘤約占10%[2]。盆腔內(nèi)體積較大的卵巢卵泡膜-纖維瘤組腫瘤與漿膜下子宮肌瘤的影像表現(xiàn)相似，對于兩者的鑒別診斷較困難，容易誤診。

1 影像學檢查方法

1.1 一般資料共24例患者，均為女性。卵泡膜纖維瘤組8例，年齡49～65歲，5例腹部有隱痛，1例下腹部脹滿1年，2例偶然發(fā)現(xiàn)，3例CA125水平輕度升高，絕經(jīng)后6例，6例伴子宮肌瘤。漿膜下子宮肌瘤16例，年齡45～59歲，絕經(jīng)后患者5例，腹痛9例，2例經(jīng)血增多，1例陰道出血，4例偶然發(fā)現(xiàn)，1例伴巨大卵巢囊腺瘤。

1.2 儀器與方法采用SiemensSomatom Sensation 64層CT機，行盆腔或全腹部CT平掃及增強掃描?；颊叱Ｒ?guī)腸道準備，取仰臥位，經(jīng)前臂靜脈采用高壓注射器注射碘海醇或碘佛醇90mL，流率為3.0mL/s，先行平掃，再進行動脈期、靜脈期及延遲期三期增強檢查，采用Smart自動觸發(fā)技術(shù)進行動脈期掃描。

2 CT表現(xiàn)結(jié)果

2.1 卵泡膜-纖維瘤組腫瘤8例均為單側(cè)實性腫塊，最大者約8.2cm×9.6cm×10cm大小，境界清楚，呈類圓形、橢圓形，大者有淺分葉。平掃密度尚均勻(4例內(nèi)有斑條狀壞死區(qū)，3例有斑點鈣化)，CT 值為21～39HU，略低于子宮肌層，動脈期CT增加值為2～15HU，靜脈期CT增加值為5～28HU，呈輕度延遲性強化，3例內(nèi)見纖細血管影(圖1-2)，6例合并子宮肌瘤(3例多發(fā))，3例子宮內(nèi)膜增厚，2例有腹水。

2.2 漿膜下子宮肌瘤16例中9例為單發(fā)，7例多發(fā)，瘤體共35個，最大11.5cm×12.3cm×25.6cm，呈類圓形或分葉狀，界清，多與子宮寬基底相連，6個瘤體以蒂與子宮相連。平掃時CT值36～61HU，相應(yīng)子宮肌層的CT值為34～58HU，動脈期CT增加值15～46HU，靜脈期CT增加值為10～68HU，呈中度及明顯強化(圖3-4)，3例延遲強化明顯，1例表現(xiàn)為輕度漸進性強化，7例見明顯漩渦征(圖3-4)。

3 討 論

卵泡膜-纖維瘤組腫瘤是一組起源于卵巢性索間質(zhì)的腫瘤，約占卵巢腫瘤的4%[1]，包括卵泡膜細胞瘤、卵泡膜纖維瘤、纖維-卵泡膜細胞瘤。主要見于40歲以上女性，2/3以上為絕經(jīng)后，腫瘤可分泌雌激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤、卵巢囊腺瘤，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，少數(shù)也可分泌雄激素。臨床除有腹痛、腹脹、腹部包塊等癥狀外，可有內(nèi)分泌癥狀[3]。部分患者可出現(xiàn)胸、腹水(即麥格氏綜合征)及CA125升高，腫瘤切除后胸、腹水可消失[4-5]。

漿膜下子宮肌瘤是肌瘤突起在子宮表面，部分可僅有一蒂與子宮肌壁相連，成為帶蒂的漿膜下肌瘤。較小時絕大多數(shù)無癥狀，較大或生長較快時可有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、白帶增多等，擠壓鄰近臟器出現(xiàn)小便頻數(shù)、大便秘結(jié)、輸尿管受壓致腎積水等，壓迫輸卵管或?qū)m腔致不孕等。

體積較大卵泡膜-纖維瘤組腫瘤和漿膜下子宮肌瘤均可擠壓子宮和卵巢造成解剖位置變化，或向腹腔內(nèi)生長，易造成定位診斷困難，而且絕經(jīng)前后女性，卵巢多體積小、顯示不清；另外卵泡膜-纖維瘤組腫瘤可合并子宮肌瘤，易誤診為多發(fā)子宮肌瘤；所以此類腫瘤如何定位、如何鑒別是本文研究目的。

3.1 通過供血動脈來定位盆腔原發(fā)性腫瘤的血供一般來自起源組織的供血動脈。有文獻[6]報道，尋找供血血管是判定腫瘤組織來源的直接征象。卵巢腫瘤的血供主要來自卵巢動脈和(或)子宮動脈卵巢支，子宮肌瘤主要由子宮動脈或其分支供血[7]。隨著腫瘤體積的增大，血供相應(yīng)增多，供血血管直徑也會增大(一般腫瘤直徑大于4cm時)。因此，通過尋找增粗的供血動脈，有助于腫瘤起源的判斷。本文有6例通過CTA及血管重建對顯示腫瘤供血血管，對腫瘤的定位判斷極大提升了準確性(圖5-6)。

圖1-2 卵泡膜細胞瘤，腫瘤位于子宮右側(cè)方，圖1 平掃顯示病變密度均勻、較子宮密度略低，內(nèi)見點狀鈣化，圖2 增強動脈期內(nèi)見纖細動脈顯影（黑箭），而腫塊實性部分強化不明顯（纖細血管征），腫瘤與子宮間間隙清晰。圖3-4 漿膜下子宮肌瘤，腫瘤位于子宮左前方，增強見明顯迂曲增粗的子宮動脈(圖3)，靜脈期(圖4)腫瘤明顯強化呈“漩渦狀”，肌瘤與子宮界限不清。圖5-6 漿膜下子宮肌瘤，腫瘤巨大，位于子宮的右側(cè)方，見明顯迂曲增粗的子宮動脈供血，肌瘤與子宮界限不清。

3.2 通過與子宮的關(guān)系來定位卵泡膜-纖維瘤組腫瘤因起源于卵巢，當腫瘤體積較小或體積較大但由于帶蒂而活動度較大時，與子宮間沒有直接接觸，腫瘤與子宮外壁之間可見脂肪間隙(圖1-2)。漿膜下子宮肌瘤起源于子宮，與子宮有直接接觸，部分層面與子宮間沒有脂肪間隙(圖3-6)。

3.3 通過病灶的強化表現(xiàn)來鑒別卵泡膜-纖維瘤組腫瘤因卵泡膜細胞富含脂質(zhì)成分，平掃時腫瘤的密度略低于或接近子宮密度,瘤體較小時密度較均勻，較大者可出現(xiàn)壞死、水腫、囊變及出血而密度不均勻；偶見鈣化。增強實質(zhì)區(qū)多為輕度漸進性強化[8]，其強化程度與卵泡膜細胞含量有關(guān)，如果其含量多，則腫瘤強化相對明顯，反之則強化不明顯；少數(shù)無強化。本組8例均表現(xiàn)為輕度延遲強化另有3例腫塊內(nèi)部可見纖細動脈顯影(圖1-2)，而腫塊實性部分強化不明顯，表現(xiàn)為纖細血管征。

70%的子宮肌瘤存在不同程度變性，多位于瘤體中心或呈同心圓樣分布，瘤內(nèi)平滑肌細胞與纖維結(jié)締組織相互交替,部分病變中心呈漩渦狀混雜密度，即影像所見的“漩渦征”。腫瘤早期強化顯著，呈較明顯的均質(zhì)或不均質(zhì)強化。本組16例漿膜下子宮肌瘤中有12例動脈期就表現(xiàn)為較明顯強化，有3例延遲明顯強化，1例為輕度漸進性強化。

3.4 通過合并表現(xiàn)來鑒別卵泡膜-纖維瘤組腫瘤可分泌雌激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤、卵巢囊腺瘤，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，部分患者還可出現(xiàn)胸、腹水(即麥格氏綜合征)及CA125升高,本組8例中有3例合并子宮內(nèi)膜增厚，2例出現(xiàn)胸腹水。而單純子宮肌瘤沒有子宮內(nèi)膜增厚、胸腹水這些合并表現(xiàn)。

綜上所述，通過觀察腫瘤與子宮關(guān)系、腫瘤的供血動脈、結(jié)合纖細血管征、“漩渦征”、腫瘤的強化程度、是否合并子宮內(nèi)膜增厚及胸腹水等，在一定程度上有助于對卵泡膜-纖維瘤組腫瘤和外突漿膜下子宮肌瘤作出診斷和鑒別診斷。