1.河南省漯河市中心醫(yī)院介入科(河南 漯河 452000)

2.河南省漯河市第六人民醫(yī)院腫瘤科 (河南 漯河 452000)

王海增1 陳紅娜2 宋太民1

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)是起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌組織的一類(lèi)腫瘤，多發(fā)于胰腺，由于此病起病隱匿、癥狀多樣，多數(shù)患者確診時(shí)已至局部晚期或已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[1]。影像學(xué)檢查具有安全無(wú)創(chuàng)、便捷迅速等特點(diǎn)，是臨床輔助診斷惡性腫瘤的常用手段。影像學(xué)檢查應(yīng)用于NET肝轉(zhuǎn)移中，不僅既有助于肝臟轉(zhuǎn)移性NET、肝臟原發(fā)性NET和肝臟常見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷，還能通過(guò)觀察肝轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)推測(cè)原發(fā)NET的來(lái)源，為指導(dǎo)臨床治療提供更多有效信息[2]?；诖?，本研究回顧性分析我院收治的162例NET肝轉(zhuǎn)移患者臨床資料，以探究NET肝轉(zhuǎn)移患者M(jìn)SCT表現(xiàn)及TACE聯(lián)合化療治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年6月～2017年6月間收治的162例NET肝轉(zhuǎn)移患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理檢查和影像學(xué)檢查確診NET肝轉(zhuǎn)移；均行MSCT檢查；均無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；預(yù)計(jì)生存期＞3月；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、肝臟原發(fā)性NET者或合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者；造影劑過(guò)敏史者；既往接受化療者。根據(jù)治療方案分為觀察組(n=90，化療+TACE)和對(duì)照組(n=72，化療)。觀察組：男性60例、女性30例，年齡25歲～65歲、平均年齡(51.56±6.94)歲，原發(fā)部位：胃30例、胰腺28例、食管19例、其他13例。對(duì)照組：男性49例、女性23例，年齡22歲～73歲、平均年齡(51.85±7.38)歲，原發(fā)部位：胰腺25例、胃20例、食管15例、其他12例。

1.2 治療方法觀察組行化療+TACE治療，化療：伊立替康(生產(chǎn)企業(yè)：上海創(chuàng)諾制藥有限公司，規(guī)格：2ml:40mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123191)60mg/m2，ivgtt，每周期第1d、第8d、第15d；順鉑(生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥(海南)有限公司，規(guī)格：20mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073653)25mg/m2，ivgtt，每周期第1d～3d，均以28d為1周期；TACE：患者行腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈造影，確定肝內(nèi)病灶供血?jiǎng)用}后行TACE，一般灌注化療藥物包括氟尿嘧啶、表柔比星和絲裂霉素，選用1～2種藥物灌注化療后行栓塞，栓塞藥物為表柔比星(生產(chǎn)企業(yè)：Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG，規(guī)格：5ml：10mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120390)20～30mg和超液化碘油5～20ml混懸乳劑，栓塞程度根據(jù)腫瘤大小和血流速度而定。對(duì)照組化療同觀察組，2組均治療2周期后觀察療效。所有患者均于治療前后行MSCT檢查：使用64層螺旋CT機(jī)(美國(guó)GE公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：層厚5mm/8i，層間隔0mm，管電壓80kV，管電流200mA，采取序列掃描模式，以病灶為中心來(lái)選擇掃描的起始層面；對(duì)比劑為碘海醇注射液(生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，規(guī)格：100ml：30g(I)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000595)300mgI/ml，共50ml，注射流率4ml～5ml/s，分別于20s～25s、45s～55s、120s～180s獲得動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期掃描結(jié)果。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)治療后肝轉(zhuǎn)移灶體積將療效[4]分為完全反應(yīng)(CR，肝轉(zhuǎn)移灶完全消失)、部分反應(yīng)(PR，體積縮小≥50%)、輕微反應(yīng)(MR，體積縮小25%～50%)、穩(wěn)定(SD，體積縮小或增大均≤25%)和進(jìn)展(PD，體積增大≥25%)5度?？傆行?(完全反應(yīng)＋部分反應(yīng)＋輕微反應(yīng))/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)比較2組療效，分析2組患者治療前后MSCT表現(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效對(duì)比觀察組CR14例(15.55%)、PR35例(38.89%)、MR27例(30.00%)、SD6例(6.67%)、PD8例(8.89%)，總有效率84.44%(76/90)；對(duì)照組CR8例(11.11%)、PR20例(27.40%)、MR16例(21.62%)、SD13例(17.33%)、PD15例(19.74%)，總有效率61.11%(44/72)。觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=11.340，P=0.001)。

2.2 治療前MSCT表現(xiàn)

2.2.1 病灶分型：162例患者中表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)者30例(18.52%)，直徑1.60～3.30cm；表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)者132例(81.48%)，直徑0.7～6.7cm。

2.2.2 平掃表現(xiàn)：CT平掃表現(xiàn)為均勻或不均勻稍低密度(見(jiàn)圖1)，80例(49.38%，80/162)患者存在平掃時(shí)病灶邊界不清或部分病灶無(wú)法顯示現(xiàn)象(見(jiàn)圖2)。

2.2.3 增強(qiáng)表現(xiàn)：增強(qiáng)掃描對(duì)不同直徑病灶表現(xiàn)：病灶直徑＜2cm，呈均勻一致強(qiáng)化；病灶直徑2cm～3cm，呈不均勻強(qiáng)化，中心區(qū)強(qiáng)化程度降低；病灶直徑＞3cm，可見(jiàn)壞死性囊變，壞死囊變表現(xiàn)為非中心小區(qū)域性，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化改變，實(shí)質(zhì)區(qū)呈不均勻強(qiáng)化(見(jiàn)圖3)。增強(qiáng)掃描不同期表現(xiàn)：動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形或片絮狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于正常肝實(shí)質(zhì)，病灶逐漸填充式強(qiáng)化(見(jiàn)圖4)；門(mén)脈期病灶實(shí)質(zhì)完全強(qiáng)化，不同病灶強(qiáng)化程度不等，以與肝實(shí)質(zhì)等密度強(qiáng)化為主；延遲期病灶強(qiáng)化程度多低于肝實(shí)質(zhì)(見(jiàn)圖5、6)。

2.3 治療后MSCT表現(xiàn)治療有效者(120/162，74.07%)表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描病灶較治療前體積縮小(見(jiàn)圖7、8)，44例(44/162，27.16%)患者增強(qiáng)顯示動(dòng)脈期和門(mén)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化；76例(76/162，46.91%)患者增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和門(mén)脈期仍可見(jiàn)強(qiáng)化；SD、PD者表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描病灶較治療前無(wú)縮小或增大，腫瘤邊緣部分強(qiáng)化(42/162，25.93%)。

3 討 論

圖1 CT平掃表現(xiàn)為均勻或不均勻稍低密度，中心未見(jiàn)明顯囊變；圖2 CT平掃僅見(jiàn)單一病灶；圖3 增強(qiáng)動(dòng)脈期囊壁及其內(nèi)分隔明顯強(qiáng)化；圖4 動(dòng)脈期病灶呈片狀或環(huán)形強(qiáng)化；圖5-6 門(mén)脈期及延時(shí)期病灶呈稍低密度，病灶內(nèi)可見(jiàn)病灶呈等密度或稍低密度，但形態(tài)不規(guī)則且不位于中心；圖7-8 治療前增強(qiáng)CT門(mén)脈期顯示肝內(nèi)多發(fā)低密度轉(zhuǎn)移灶,2周期治療后見(jiàn)原肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶大部分消失，圖中白點(diǎn)為超液化碘油沉淀。

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來(lái)NET發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[4]，肝轉(zhuǎn)移是NET原發(fā)灶常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位[5]，了解和NET肝轉(zhuǎn)移狀況和尋求有效診斷方法具有較多積極意義。外科手術(shù)是NET肝轉(zhuǎn)移首選治療方法，但肝轉(zhuǎn)移灶常為多發(fā)，適于手術(shù)切除者較少[6]。全身化療治療肝轉(zhuǎn)移不良反應(yīng)較多，而同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)TACE等介入治療將藥物經(jīng)導(dǎo)管注入，使肝轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)局部化療藥物達(dá)到靜脈化療的20倍，更有利于殺滅腫瘤細(xì)胞[7]。既往相關(guān)影像學(xué)文獻(xiàn)多關(guān)注于NET原發(fā)病灶表現(xiàn)[8]，故本研究分析NET肝轉(zhuǎn)移MSCT表現(xiàn)和TACE治療效果，以期為診治NET肝轉(zhuǎn)移患者提供更多有效證據(jù)。

本組患者肝轉(zhuǎn)移病灶以多發(fā)結(jié)節(jié)為主，部分患者平掃時(shí)存在病灶邊界不清或部分病灶無(wú)法顯示現(xiàn)象，考慮與惡性腫瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)，這也提示醫(yī)務(wù)工作者在臨床診治時(shí)需更多注意可疑患者增強(qiáng)掃描結(jié)果。增強(qiáng)CT顯示，不同直徑病灶患者具有不同影像學(xué)表現(xiàn)，以直徑2cm為界限，小于2cm的病灶呈均勻一致強(qiáng)化，大于2cm的病灶內(nèi)部血供不均勻、呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化狀況，3cm以上雖可見(jiàn)壞死性囊變，但多數(shù)為小區(qū)域，考慮與NET生長(zhǎng)相對(duì)緩慢且血供豐富，其中心不易出現(xiàn)缺血、液化壞死有關(guān)[9]。

本研究三期增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)NET肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移病灶在動(dòng)脈期有明顯強(qiáng)化，且其中多數(shù)病灶于延遲期持續(xù)強(qiáng)化，僅有部分表現(xiàn)為強(qiáng)化退出，顯示出病灶的富血管特點(diǎn)；而門(mén)脈期病灶表現(xiàn)為完全強(qiáng)化，且以等密度強(qiáng)化為主。這一表現(xiàn)可與其他惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移相互鑒別，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其他肝轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)部多呈低密度強(qiáng)化，且多為均勻分布，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)，門(mén)脈期顯示清晰牛眼征[10]，而NET肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)此表現(xiàn)。

TACE治療肝轉(zhuǎn)移的解剖原理在于NET肝轉(zhuǎn)移病灶血供來(lái)源于肝動(dòng)脈，而正常肝組織的血供來(lái)源于門(mén)靜脈[11]，因此TACE經(jīng)動(dòng)脈介入既能夠有效控制腫瘤生長(zhǎng)，又能導(dǎo)致局部病灶缺血缺氧，故綜合作用于肝轉(zhuǎn)移病灶效果良好。本研究對(duì)比2組患者療效發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明TACE聯(lián)合化療較單獨(dú)靜脈化療在治療NET肝轉(zhuǎn)移中更有優(yōu)勢(shì)，與黃強(qiáng)[12]等學(xué)者研究結(jié)果一致。治療后MSCT顯示，治療有效者病灶體積較前明顯縮小，同時(shí)MSCT可觀察到患者治療后門(mén)脈期和動(dòng)脈期有無(wú)強(qiáng)化，無(wú)強(qiáng)化表示腫瘤血供來(lái)源破壞；而仍有強(qiáng)化表明仍需進(jìn)一步治療。

綜上所述，NET肝轉(zhuǎn)移MSCT表現(xiàn)具有明顯特征性，應(yīng)用于輔助診斷臨床價(jià)值可觀，同時(shí)可評(píng)估TACE對(duì)NET肝轉(zhuǎn)移患者治療效果，并為患者后期治療提供有效信息。