1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院核磁共振 (河南 新鄉(xiāng) 453100)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

4.鄭州市婦幼保健院優(yōu)生遺傳科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

翟戰(zhàn)勝1 李 正2 任繼鵬1周鳳梅1 楊慶輝3 李 靜4

乳腺癌為女性高發(fā)惡性腫瘤之一，乳腺不屬于人體生命活動關鍵器官，故該部位惡性腫瘤不會嚴重威脅到患者生命，但是由于胸部血運、淋巴道復雜并且繁多，容易出現(xiàn)腫瘤周圍浸潤以及遠處轉移現(xiàn)象，為乳腺癌患者常見的死亡誘因[1-2]。當前，臨床上開始對惡性腫瘤采取新輔助化療法，然而療效個體差異明顯，故有效評估化療效果可為患者下一步治療提供可靠指導。研究指出，常規(guī)磁共振成像(MRI)不能準確判定乳腺癌新輔助化療效果，磁共振成像動態(tài)增強(DCE-MRI)能夠定量分析腫瘤組織血流動力學，在療效評估方面具有更大優(yōu)勢[3-4]。磁共振擴散加權成像(DWI)對乳腺癌檢查具有較高敏感性，但單獨應用又具有一定局限。本文以90例經(jīng)穿刺病理活檢確診為乳腺癌患者作為研究對象，分析DCE-MRI定量參數(shù)聯(lián)合DWI對乳腺癌新輔助化療療效評估的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年1月～2017年12月我院收治的90例經(jīng)穿刺病理活檢確診為乳腺癌患者納入研究，均為浸潤性導管癌，且行新輔助化療(4～6療程)，在化療后再次給予病灶穿刺活檢，依據(jù)化療后穿刺活檢結果(是否再次浸潤)差異分為化療緩解組(n=52)與無效組(n=38)。緩解組患者年齡32～65歲，平均(49.37±5.04)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.85±2.36)Kg/m2；病程6個月～3年，平均(1.34±0.16)年；無效組患者年齡30～64歲，平均(48.96±5.02)歲，BMI(22.93±2.38)Kg/m2；病程5個月～3.5年，平均(1.38±0.19)年。2組年齡、BMI及病程等一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準①化療前后自愿接受DCE-MRI與DWI檢查；②行CET化療方案[環(huán)磷酰胺(C)+表柔比星(E)+紫杉醇或多西他賽(T)]；③對研究知情，且簽署知情同意書。

1.3 排除標準①臨床資料不完整；②不能堅持化療4～6療程；③伴隨精神類疾病或者智力障礙，無法配合醫(yī)師檢查。

1.4 方法

1.4.1 DCE-MRI診斷：選擇DCE-MRI掃描儀(型號：GE Medical System Signa Excite HD1.5T MR)檢查，控陣線圈為雙穴乳腺相，以雙乳橫斷位短T1反轉方式恢復磁共振診斷，掃描參數(shù)設定：重復時間(TR)/回波時間(TE)5000ms/30ms，視野(FOV)30cm×30cm，脈沖重復激發(fā)次數(shù)(NEX)2，層厚與層距分別為3mm、1mm；檢查雙乳矢狀位快速自旋回波成像(FSE)，掃描參數(shù)設定：T2WI TR/TE 3700ms/84ms，NEX 2，F(xiàn)OV30cm×30cm，層厚與層距分別為3mm、1mm；使用增強掃描方法，矢狀位獲取乳腺容積成像(VIBRANT)序列，并將掃描參數(shù)設置如下：TR/TE 6.0ms/3.0ms，F(xiàn)OV 32 mm～32mm，層厚與間隔分別為2mm、1mm，矩陣與反轉角分別為324×288、12°，患者雙乳增強掃描之后得到1蒙片以及9增強圖像，選擇Gd-DTPA對比劑，通過高壓注射器注入，使用劑量控制為0.12mmoL/Kg，對比劑注射流速3.0mL/s，再采用同流速的生理鹽水管(15mL)完成動態(tài)增強掃描過程。將所得影響送至GEADW4.4工作站予以處理，采取Cine tool軟件分析，化療前興趣區(qū)(ROI)是連續(xù)增強時相強化結局最明顯病灶范圍，結束化療后記錄同一病灶具體強化程度，殘余強化是指在正常腺體強化程度以上非血管性增強，記錄化療前后患者DCE-MRI各項參數(shù)。

1.4.2 DWI檢查：選擇單次激發(fā)自旋回波獲得的平面成像，掃描過程中于ROI邊緣新增八條飽和帶，將ROI外脂肪帶來的影響消除掉。將DWI圖像送至工作站處理，生成表觀彌散系數(shù)(ADC)圖。選擇乳腺癌病灶最大三層面，測量信號最弱四個區(qū)域，各ROI面積大小相同，最后算出不同病灶最小ADC(ADCmin)與平均ADC(ADCmean)。注意測量過程中避開出血、囊變或者液化壞死區(qū)。

1.5 觀察指標比較2組化療前后DCE-MRI定量參數(shù)[速率常數(shù)(Kep)、細胞外血管外間隙容積比(Ve)以及容量轉移常數(shù)(Ktrans)]與DWI表觀擴散系數(shù)(ADCmin與ADCmean)。以穿刺活檢結果為“金標準”，觀察DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查的準確性、特異度以及靈敏度。

1.6 統(tǒng)計學分析利用SPSS19.0處理研究相關檢數(shù)據(jù)，計量資料(±s)，以t值檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；以Kappa檢驗比較一致性，其中Kappa值＞0.4為結果具有一致性。

2 結 果

2.1 2組化療前后DCE-MRI定量參數(shù)比較見表1?；熐埃?組DCE-MRI定量參數(shù)比較無明顯差異(P＞0.05)；化療后，2組Kep、Ve、Ktrans均較化療前產(chǎn)生明顯變化(P＜0.05)，緩解組變化程度較無效組更顯著(P＜0.05)。

2.2 2組化療前后DWI比較見表2?；熐?，2組DWI ADC比較無顯著差異(P＞0.05)；化療后，2組ADCmin與ADCmean均較化療前明顯增大(P＜0.05)，緩解組增大程度較無效組更顯著(P＜0.05)。

2.3 DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查的準確性、特異度以及靈敏度見表3。以穿刺活檢結果為“金標準”，DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查準確性91.11%(82/90)、特異度94.74%(36/38)、靈敏度88.46%(46/52)，Kappa值為0.82。

2.4 案例分析見圖1-4。

3 討 論

目前，臨床開始廣泛應用新化療技術對抗惡性腫瘤，對于乳腺癌的治療，可起到降低癌灶級別的作用；對于拒絕手術干預的患者，新輔助化療能夠?qū)崿F(xiàn)保乳治療目的，同時提高患者對新輔助化療的敏感性，提升其患者生存率與日常生活質(zhì)量[5-7]。然而，新輔助化療效果具有不穩(wěn)定性及個體差異性，故及時準確預測癌灶病情指導患者治療非常重要。多項研究指出，惡性腫瘤患者需要盡可能減少穿刺活檢，避免癌細胞擴散或者轉移，故在乳腺癌新輔助化療療效判定方面應盡量避免穿刺活檢[8-9]。

表1 2組化療前后DCE-MRI定量參數(shù)比較（±s）

表1 2組化療前后DCE-MRI定量參數(shù)比較（±s）

注：與化療前比較，#P＜0.05；與無效組化療后比較，*P＜0.05

組別 時間 例數(shù) Kep（/min） Ve Ktrans（/min）緩解組 化療前 52 3.07±0.35 0.65±0.17 1.67±0.30化療后 52 -93.08±10.23#* -75.12±7.62#* -95.35±10.24#*無效組 化療前 38 3.01±0.32 0.68±0.19 1.65±0.28化療后 38 -80.56±8.37# -83.24±9.18# -75.19±8.36#

表2 2組化療前后DWI比較（±s）

表2 2組化療前后DWI比較（±s）

注：與化療前比較，#P＜0.05；與無效組化療后比較，*P＜0.05

組別 時間 例數(shù) ADCmin ADCmean緩解組 化療前 52 0.70±0.07 0.73±0.08化療后 52 1.32±0.15#* 1.38±0.17#*無效組 化療前 38 0.68±0.08 0.75±0.09化療后 38 0.79±0.10# 0.88±0.12#

表3 DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查的準確性、特異度以及靈敏度

圖1-4 患者性別女，年齡48歲，左乳穿刺病理活檢顯示浸潤性導管癌，圖1為化療前，行DCE-MRI檢查顯示左乳3點方向不規(guī)則腫塊呈不均勻強化，圖2為化療后，左乳腫塊消失；圖3為化療前DWI檢查，ADCmin=0.61×10-3mm2/s，ADCmean=0.65×10-3mm2/s；圖4為化療后ADCmin=1.03×10-3mm2/s，ADCmean=1.09×10-3mm2/s，ADC值明顯升高。

DCE-MRI能將腫瘤強化特征、細胞外間隙以及血管通透性等準確反映出來，從而了解腫瘤病灶血管分布與具體特點。相關研究顯示，DCE-MRI檢查乳腺癌敏感度能高達100%，較常規(guī)MRI檢查方式與其他影像學檢查方式顯著提升[10]。定量分析主要指以建立生物模型方式將病灶部位興趣區(qū)定義成擁有血管空間與相應血管外空間的一種“兩室模型”，然后對藥代動力學參數(shù)進行定量計算，其中包括Kep、Ktrans、Ve等[11-12]。Kep指對比劑經(jīng)由細胞外血管外回到血管內(nèi)的速率；Ktrans主要指對比劑從血管里面轉移返回血管外細胞外速度；Ve指血管外細胞外具體間隙容積分數(shù)。這些參數(shù)能夠反映病灶內(nèi)對比劑分布情況與轉運特點，檢查醫(yī)師據(jù)此了解腫瘤組織血流動力學，預測腫瘤血管生成情況，對乳腺癌臨床診斷及患者預后評估起著重要作用。DWI可以從分子水平顯示人體組織生理情況、病理狀態(tài)下機體水分子擴散動態(tài)與組織結構信息，掌握與組織含水量變化相關的形態(tài)學以及生理學早期改變情況[13]。新輔助化療采取的細胞毒性藥物可對腫瘤細胞產(chǎn)生作用，使其細胞膜完整度與通透性改變，并且腫瘤細胞凋亡后會減小細胞密度，導致細胞外間隙增加，使得腫瘤組織里面水分子擴散速率變大，ADC值也會隨之改變。故ADC值變化亦能用于了解殘余病灶情況，判定化療效果。有報道表明，乳腺惡性腫瘤組織DWI具有明顯高信號表現(xiàn)，相較于良性腫瘤組織與正常乳腺腺體，惡性腫瘤ADC值明顯降低[14]。

本次研究結果顯示，化療后，緩解組與無效組Kep、Ve、Ktrans、ADCmin與ADCmean均較化療前產(chǎn)生明顯變化，緩解組變化程度明顯大于無效組，與楊釗等[15]研究結論一致。說明不同化療效果患者DCE-MRI定量參數(shù)與DWI ADC存在顯著區(qū)別。結果還顯示，以穿刺活檢結果為“金標準”，DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查準確性為91.11%、特異度為94.74%、靈敏度為88.46%，Kappa值為0.82，提示DCE-MRI定量參數(shù)與DWI ADCmin、ADCmean能夠作為乳腺癌化療療效評估指標，檢查具有較高準確性、靈敏度及特異度，Kappa值＞0.4，與穿刺活檢結果具有一致性。

綜上，對乳腺癌新輔助化療患者采取DCE-MRI定量參數(shù)聯(lián)合DWI檢查法，能準確評估化療療效，值得臨床推廣應用。