1.河南省駐馬店市中心醫(yī)院急診科

2.河南省駐馬店市中心醫(yī)院放射科

3.河南省駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (河南 駐馬店 463200)

周賀民1 王玉東1 蔡青云1郭 越1 廖 磊1 王 贏2譚文剛3

人類生活結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致急性缺血性腦卒中發(fā)病率越來越高，相關(guān)調(diào)查顯示，急性缺血性腦卒中已成為我國腦血管疾病致死的主要原因之一[1]。對于急性缺血性腦卒中患者，一般給予再灌注治療。靜脈溶栓是再灌注重要治療方式，可以快速溶解血栓，使得血管再通，盡管療效獲得臨床認(rèn)可，但出血性轉(zhuǎn)化(HT)發(fā)生率也高，需要在治療前對HT發(fā)生進行預(yù)判，以減少HT發(fā)生風(fēng)險[2-3]。CT腦灌注成像(CTP)是當(dāng)前檢查診斷急性缺血性腦卒中的重要影像學(xué)方法，能夠顯示患者腦部病灶區(qū)情況。本次研究將640層CTP用于急性缺血性腦卒中再灌注治療，探討其對再灌注后HT發(fā)生的預(yù)測價值。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2018年1月我院急診科收治的52例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者一側(cè)肢體偏癱，伴有失語、視力喪失、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；②首次發(fā)病，既往無卒中史；③CT平掃提示腦部有缺血性病灶；④發(fā)病時間在4.5h內(nèi)；⑤患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等實質(zhì)性器官疾?。虎塾谐鲅约膊〔∈坊虺鲅泽w質(zhì)；④對碘造影劑過敏者；⑤兩周內(nèi)有重大手術(shù)，一周內(nèi)有動脈穿刺術(shù)史。52例患者中男34例，女18例，年齡29～80歲，平均(54.18±12.76)歲，所有患者均進行CT平掃和CTP，之后行靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療。

1.2 方法

1.2.1 CT平掃和CTP：儀器為德國西門子公司SOMATOM Definition 640層螺旋CT機，檢查前制動患者頭頸部，囑其盡量不做吞咽等細微動作，并預(yù)先告知患者檢查過程中可能出現(xiàn)的不適癥狀，減少患者恐慌。CT平掃掃描參數(shù)：電壓120kv，電流420mA，層厚5mm，層間距5mm，連續(xù)掃描獲取25個圖像。再行CTP檢查，采用MEDRAD VISRON CT高壓注射器由肘靜脈注入350mg I/ml碘海醇50ml，追加20ml生理鹽水(速率5.0ml/s)，以基底節(jié)區(qū)作為中心層面，進行連續(xù)動態(tài)灌注掃描，掃描參數(shù)：電壓80kV，電流150mAs，延遲4s，11～34s行動脈期掃描，間隔2s，35～60s行靜脈期掃描。

1.2.2 靜脈rt-PA溶栓治療：向生理鹽水中加入0.9mg/kgrt-PA(德國 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &；Co.KG，注冊證號：S20110051，20mg/支)，配置成1mg/mL的溶液，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余90%靜脈滴注1h。

1.3 圖像分析掃描圖像傳至ADW4.2工作站，以NeuroPerfusion CT軟件進行圖像后處理。將上矢狀竇峰值頂點作為輸出靜脈，根據(jù)對比劑通過腦組織的時間-密度曲線(TDC)求得灌注參數(shù)，并獲取腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)、表面通透性(PS)灌注參數(shù)及圖像。觀察兩側(cè)半球偽彩圖異常灌注區(qū)分布及顏色變化，劃定感興趣區(qū)(ROI)，注意勾畫時盡可能避開腦溝、腦室及梗死區(qū)域等。選取灌注異常區(qū)與對側(cè)鏡像區(qū)ROI并進行測量，獲取2個連續(xù)層面絕對灌注值后求均值，比較灌注異常區(qū)及對側(cè)感興趣區(qū)灌注參數(shù)。圖像均由2名具有豐富經(jīng)驗(5年以上)影像科醫(yī)師共同閱片，發(fā)生意見分歧時進行討論，將討論所得一致結(jié)果作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，CBF、CBV、MTT、PS數(shù)值均以(±s)表示，采用t值檢驗，以Spearman相關(guān)分析CBF、CBV、MTT、PS水平與HT發(fā)生的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃和CTP圖像52例患者均取得良好CT平掃和CTP圖像。36例患者CT平掃圖像顯示低密度缺血性病灶，局部腦溝消失；而16例患者CT平掃均未顯示大面積低密度缺血性病灶。CTP圖像可見與臨床癥狀對應(yīng)的大范圍異常低灌注區(qū)，區(qū)域中心CBF、CBV明顯較低，周圍輕度降低，MTT和TTP均延遲，PS明顯升高。

2.2 病灶側(cè)與健側(cè)CTP相關(guān)參數(shù)值比較病灶側(cè)CBF、CBV、MTT值均低于健側(cè)，PS值高于健側(cè)，差異均顯著(P＜0.05)。見表1。

2.3 HT發(fā)生組和HT未發(fā)生組病灶側(cè)CTP相關(guān)參數(shù)值比較52例患者中發(fā)生HT者22例，未發(fā)生HT者30例。HT發(fā)生組病灶側(cè)CBF、CBV值均低于HT未發(fā)生組，PS值高于HT未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 CTP相關(guān)參數(shù)值與HT發(fā)生的相關(guān)性CBV、CBF、PS均與HT發(fā)生相關(guān)性明顯(P＜0.05)，其中CBV、CBF與HT發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，PS與HT發(fā)生呈正相關(guān)。見表3。

表1 病灶側(cè)與健側(cè)CTP相關(guān)參數(shù)值比較（±s）

表1 病灶側(cè)與健側(cè)CTP相關(guān)參數(shù)值比較（±s）

組別 例數(shù) CBV CBF MTT(s) PS(ml/100g) (ml*min-1*100g-1) (ml*min-1*100g-1)病灶側(cè) 52 11.37±1.89 12.45±2.76 16.15±3.32 1.13±0.59健側(cè) 52 19.69±2.50 30.74±2.08 22.21±2.74 0.31±0.14 t 19.144 38.163 10.152 9.751 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 HT發(fā)生組和HT未發(fā)生組病灶側(cè)CTP相關(guān)參數(shù)值比較（±s）

表2 HT發(fā)生組和HT未發(fā)生組病灶側(cè)CTP相關(guān)參數(shù)值比較（±s）

HT發(fā)生組 22 6.71±1.14 8.29±2.06 15.52±3.07 1.59±0.76 HT未發(fā)生組 30 14.93±2.57 14.63±3.28 17.16±3.51 0.88±0.43 t 13.998 7.975 1.753 4.277 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 CTP相關(guān)參數(shù)值與HT發(fā)生的相關(guān)性

患者，男，55歲，惡心嘔吐，右側(cè)顳頂葉，基底節(jié)區(qū)，圖1 CBF降低；圖2 CBV降低；圖3 MTT升高；圖4 TTP升高。

3 討 論

急性缺血性腦卒中又稱為急性腦梗死，中老年人是主要發(fā)病群體，該病由腦部缺血缺氧引起，發(fā)作迅速，患者會出現(xiàn)偏癱、失語、感覺障礙等臨床表現(xiàn)，多數(shù)伴有意識障礙，患者生命健康遭受極大威脅[5-6]。急性缺血性腦卒中發(fā)生時，腦內(nèi)血流動力學(xué)和腦功能變會出現(xiàn)異常變化[7]，而部分患者早期腦組織神經(jīng)元還未有明顯形態(tài)學(xué)改變，若單純進行CT平掃，難以發(fā)現(xiàn)明顯異常征象。張軍等[8]研究表明，CTP可評價腦部血流灌注情況，監(jiān)測急性缺血性腦卒中患者腦血流動力學(xué)變化。因此可通過CTP獲得有參考價值的參數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)缺血性病變。本次52例患者均取得良好CT平掃和CTP圖像，但僅有36例患者CT平掃圖像顯示低密度缺血性病灶，局部腦溝消失，而CTP圖像均可見與臨床癥狀對應(yīng)的大范圍異常低灌注區(qū)，說明相對于CT平掃，CTP更能準(zhǔn)確顯示急性缺血性腦卒中患者早期缺血性病變情況。此外，對患者病灶側(cè)和健側(cè)CTP相關(guān)參數(shù)值進行比較，結(jié)果病灶側(cè)CBF、CBV、MTT值均低于健側(cè)，PS值高于健側(cè)，表示急性缺血性腦卒中病灶區(qū)CBF、CBV、MTT、PS均會發(fā)生明顯改變。

急性缺血性腦卒中早期大多數(shù)缺血細胞處于可逆狀態(tài)，及時治療能夠使細胞恢復(fù)正常[9]。在早期再灌注治療中，rt-PA溶栓治療常作為首選方法，其主要成份為糖蛋白，可激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，溶解血栓。但眾多研究表明，早期溶栓治療會增加急性缺血性腦卒中患者HT發(fā)生風(fēng)險[10-11]。研究顯示，急性缺血性腦卒中患者腦組織受累，局部微血管PS升高，使得血腦屏障完整性受損，血細胞滲出量增加，即微血管PS升高是導(dǎo)致HT發(fā)生的可能危險因素[12-13]。本次結(jié)果中，HT發(fā)生組病灶側(cè)CBF、CBV值均低于HT未發(fā)生組，PS值高于HT未發(fā)生組，表明發(fā)生HT患者CBF、CBV值較低，PS值較高，CBV、CBF、PS與HT發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)性。張衛(wèi)國等[14]研究亦顯示，HT發(fā)生組CBF、CBV、PS值均與HT未發(fā)生組存在明顯差異，與本結(jié)果相符。對CTP相關(guān)參數(shù)值與HT發(fā)生進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CBV、CBF、PS均與HT發(fā)生具有顯著相關(guān)性，其中CBV、CBF與HT發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，PS與HT發(fā)生呈正相關(guān)，說明HT發(fā)生風(fēng)險會隨著CBV、CBF值的降低和PS值的升高而增大。

綜上所述，640層CTP對急性缺血性腦卒中再灌注后發(fā)生HT具有較好預(yù)測價值，CBV、CBF、PS均與HT發(fā)生具有顯著相關(guān)性。本研究亦存在不足，患者樣本納入量較少，統(tǒng)計學(xué)分析效率受到影響；且CTP輻射劑量相對較高，會對患者機體造成損傷，如何在不影響圖像質(zhì)量的情況下減少CTP輻射劑量還值得深入探究。