江蘇省南京市中心醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210000)

黃 蓉 王華斌 葛衛(wèi)衛(wèi)姚 杰 顧正雪 張秋妹柴婷婷

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是最常見的癡呆類型，而輕度認(rèn)知功能損害(Mild Cognitive Impairment，MCI)則被視為癡呆前狀態(tài)，它們的病理基礎(chǔ)是萎縮、鏡下纖維蛋白斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)的一種退行性過程[1]。AD患者灰質(zhì)的神經(jīng)病理性損害始于海馬(主要的邊緣系統(tǒng))，而后逐漸發(fā)展至后扣帶皮層(臨近的邊緣系統(tǒng))，蔓延至顳頂葉，止于額葉皮層[2]。記憶減退是AD患者最早且最顯著的臨床表現(xiàn)，而海馬對(duì)記憶功能起決定性作用，其對(duì)稱性破壞將會(huì)導(dǎo)致基本認(rèn)知功能的缺失[3]。診斷AD的一個(gè)敏感的指標(biāo)是顳葉中部的萎縮，包括海馬和內(nèi)嗅皮層[4-5]，然而，在MCI患者中也可以發(fā)現(xiàn)海馬的早期病變[6-9]。目前針對(duì)海馬有多種評(píng)估方法，比如目測(cè)法，或者通過CT或MRI掃描對(duì)其進(jìn)行平面或體積的測(cè)量[10-11]。本研究通過在MR上對(duì)老年人的海馬形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量及體積的計(jì)算，與正常人的海馬體積(Hippocampal volume，HV)進(jìn)行對(duì)照，探討老年人海馬體積的變化及其與認(rèn)知功能障礙之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料自2015年8月至2017年8月依次對(duì)60歲以上老年人做頭顱MRI檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、MMSE量表結(jié)果，將受檢者分為正常組及認(rèn)知功能障礙組，其中認(rèn)知功能障礙組分為AD組和MCI組。入組標(biāo)準(zhǔn)：右利手，受教育年限＞6年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的腦外傷；(2)近期濫用酒精或酒精依賴；(3)近期體重明顯下降；(4)腦血管病變及血管影響因素。(5)正常對(duì)照組無(wú)精神病史及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

AD組35人[平均年齡(71.8±8.2)歲，男性13人，女性22人]，MCI組41人[平均年齡(66.7±8.5)歲，男性16人，女性25人]，對(duì)照組(control group,CG)26人[平均年齡(67.2±7.5)歲，男性8人，女性18人]。AD患者符合精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)工作手冊(cè)(DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；MCI組符合Petersen等[13-14]制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 磁共振成像及測(cè)量方法：采用SIEMENS 1.5T超導(dǎo)型核磁共振。校正頭位后，先后常規(guī)行橫斷位和矢狀位的快速自旋回波序列(TSE)，快速FLAIR序列及垂直于海馬長(zhǎng)軸的斜冠狀位T1海馬薄層(1.5mm)無(wú)間隔連續(xù)掃描。以T1加權(quán)相的斜冠狀位薄層掃描切面作為主要的測(cè)量切面，明確海馬邊緣后，逐層用鼠標(biāo)勾畫出海馬結(jié)構(gòu)的邊緣，軟件自動(dòng)生成其面積。

根據(jù)HV校正公式計(jì)算出HV。每位受試者左右兩側(cè)HV均測(cè)量3次，取平均值。校正公式：HV(海馬體積)校正公式：V校=V實(shí)×M均/M實(shí)(V校為標(biāo)準(zhǔn)化處理校正后的HV，V實(shí)為實(shí)際所得的HV，M均為正常對(duì)照組平均ICV(顱腔體積)，M實(shí)為受試者ICV)。ICV=a×b×c，其中a為左右徑，b為前后徑，c為上下徑；左右徑為橫斷面圖像上背側(cè)丘腦平面垂直于前后徑的顱腔內(nèi)板間最大橫徑；前后徑為正中矢狀面圖像上額極至枕極內(nèi)板間的距離；上下徑為正中矢頭面圖像上垂直于前后徑，枕骨大孔前下緣至顱頂內(nèi)板間的距離。

1.2.2 海馬分界：海馬頭：海馬頭右側(cè)上方出現(xiàn)鉤隱窩，并能清晰顯示，將鉤隱窩作為海馬頭與杏仁體的分界標(biāo)志點(diǎn)，也表示為海馬頭的第1層面，鉤頂完全呈現(xiàn)的層面表示為海馬頭的最后層面。

海馬體：由于海馬體的內(nèi)下角與海馬旁回難以區(qū)分，故選海馬的下界(下托)與海馬旁回相交的最內(nèi)側(cè)角表示為海馬體的內(nèi)下角。

海馬尾：海馬尾上界與同樣表現(xiàn)為灰質(zhì)的穹隆無(wú)明顯分界，本研究沿四疊體池上界向外側(cè)畫一水平線至側(cè)腦室三角區(qū)，將海馬尾與穹窿分開。

1.2.3 神經(jīng)生理學(xué)檢查：所有的受試者均須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)是目前最具影響力的評(píng)價(jià)認(rèn)知損害的工具之一。由專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)所有的受試者進(jìn)行MMSE評(píng)分并詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及方差分析，將AD組、MCI組及CG組的海馬體積、MMSE進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入組的102例受試者，其中AD組35人，MCI組41人，CG組26人，將他們的年齡、性別及MMSE分?jǐn)?shù)分別列于表1，三組間的年齡、性別之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)，AD組與MCI組和CG組的MMSE分?jǐn)?shù)之間差異存在顯著差異(P＜0.05)，而MCI組與CG組的MMSE分?jǐn)?shù)之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.2 在三組患者的T1WI斜冠狀位上進(jìn)行海馬輪廓的勾畫，軟件自動(dòng)生成其面積(圖1-3)，再運(yùn)用公式計(jì)算出HV。三組間的海馬總體積及左右兩側(cè)體積分別列于表2，AD組的海馬總體積及左右兩側(cè)體積均小于MCI組和CG組(P＜0.05)，MCI組的海馬總體積及左右兩側(cè)體積均小于CG組(P＜0.05)。

表1 三組間的年齡、性別及MMSE分?jǐn)?shù)的比較與分析

表2 三組海馬體積的比較與分析（體積單位：cm3）

圖1-2 T1WI斜冠狀位的定位圖及圖像（MCI患者，男性，63歲，MMSE分?jǐn)?shù)為27分）。圖3 AD患者，男性，84歲。MMSE分?jǐn)?shù)為19分。

3 討 論

海馬及其體積的縮小在認(rèn)知功能障礙的診斷與預(yù)后評(píng)價(jià)中起關(guān)鍵性的作用，近年來(lái)備受關(guān)注[15]。HV不但可以鑒別真性與假性癡呆[16]，區(qū)分MCI與AD[17]，而且可以結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)對(duì)AD進(jìn)行亞型的分類[18]。本研究通過對(duì)老年人進(jìn)行頭顱MR檢查，在斜冠狀位上精確的測(cè)量并計(jì)算HV，發(fā)現(xiàn)與認(rèn)知正常的老年人相比，AD患者的海馬體積明顯縮小，MMSE分?jǐn)?shù)明顯降低；與MCI患者相比，AD的海馬體積也明顯縮小，MMSE分?jǐn)?shù)也明顯降低。而且AD組的海馬總體積及左右兩側(cè)體積均小于MCI組和CG組，這些都證明測(cè)量海馬體積可以作為評(píng)估老年人AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。與認(rèn)知正常的老年人相比，MCI患者的海馬體積明顯縮小，MCI組的海馬總體積及左右兩側(cè)體積均小于CG組，但MMSE分?jǐn)?shù)無(wú)顯著差異，說明在MCI的早期診斷中，測(cè)量HV較為敏感，而MMSE分?jǐn)?shù)不敏感。

但是，在實(shí)驗(yàn)過程中，我們發(fā)現(xiàn)許多AD患者同時(shí)存在大腦的廣泛萎縮，是否MMSE分?jǐn)?shù)會(huì)受這一因素影響呢？Zimny A等[19]發(fā)現(xiàn)海馬區(qū)域的病理學(xué)變化與MMSE分?jǐn)?shù)之間存在相關(guān)性，但是只有MCI患者的MMSE分?jǐn)?shù)與海馬萎縮顯著相關(guān)，而AD患者的MMSE分?jǐn)?shù)與海馬病理學(xué)變化沒有顯著相關(guān)。我們分析這可能是因?yàn)锳D患者的認(rèn)知狀態(tài)不僅僅受海馬萎縮影響，還受整個(gè)大腦的普遍萎縮的影響；而MCI患者在癡呆的早期階段，最關(guān)鍵且最明顯的病理學(xué)變化集中在海馬，這對(duì)認(rèn)知有直接的影響。

臨床上，癡呆的早期診斷、早期治療，對(duì)于癡呆患者的預(yù)后及生活質(zhì)量有著非常重要的意義。所以，相比評(píng)估AD的價(jià)值，測(cè)量HV在MCI的早期診斷中起著更重要的作用。盡管如此，本研究對(duì)MCI患者的隨訪時(shí)間較短，尚未對(duì)同一患者的海馬萎縮率進(jìn)行計(jì)算，這些問題將在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步研究。