河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科(河南 安陽(yáng) 455000)

劉安龍

腦膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型，包括星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢腫瘤、少突-星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤等，其中星形細(xì)胞瘤多見[1]。且大部分腦膠質(zhì)瘤早期缺乏特異性癥狀，部分伴頭暈、頭痛等非特異性征象，易被忽視，而當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)性癲癇癥狀時(shí)病情已進(jìn)展至中晚期，臨床治療難度大[2]。早期檢出腦膠質(zhì)瘤并予以積極的干預(yù)則是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前對(duì)腦膠質(zhì)瘤多采用以手術(shù)切除為主的綜合療法，但部分療效有限，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。腫瘤侵襲性生長(zhǎng)為引起腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，而評(píng)定患者術(shù)后情況，明確術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況則可為預(yù)后評(píng)估及臨床治療提供參考。早期對(duì)腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷及術(shù)后轉(zhuǎn)移判定僅依靠臨床癥狀或腦脊液穿刺檢查，前者主觀性強(qiáng)，后者為侵襲性操作，患者可接受度低[4]。相對(duì)而言，MRI可實(shí)現(xiàn)多序列成像，明確腫瘤大小、位置、形態(tài)特點(diǎn)及其周圍白質(zhì)傳導(dǎo)束的關(guān)系，且有良好的軟組織分辨率，同時(shí)安全、無(wú)創(chuàng)。為探討MRI多序列掃描在腦膠質(zhì)瘤術(shù)前、術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的48例腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年3月～2016年3月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤的48例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均手術(shù)病理確診為腦膠質(zhì)瘤；腦膠質(zhì)瘤分類及分級(jí)符合世界衛(wèi)生組織國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡＞18歲；手術(shù)前后均進(jìn)行MRI掃描，且有完整MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查資料；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：帶金屬支架、心臟起搏器、除顫器或人造心臟瓣膜等不能進(jìn)行MRI檢查者；有明顯顱內(nèi)高壓或腦疝者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并心肝腎肺功能器質(zhì)性障礙者；臨床及隨訪資料不完整者。其中男30例，女81例；年齡21～68歲，平均(42.6±5.7)歲；臨床表現(xiàn)：頭痛40例，頭暈30例，惡心、嘔吐32例，抽搐12例，視物模糊5例；發(fā)病至就診時(shí)間3d～2年，平均(5.4±3.2)個(gè)月；其中低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤13例，高級(jí)別35例。

1.2 方法手術(shù)前后所有患者均接受MRI掃描，術(shù)后檢查時(shí)間為隨訪3～6個(gè)月內(nèi)，每位患者至少隨訪1次，共隨訪1～5次。采用美國(guó)GE公司1.5 Texcite HD或3.0T excite HD超導(dǎo)型MRI掃描儀，頭顱8通道線圈，仰臥，頭先進(jìn)，雙下肢自然放置于身體雙側(cè)，雙耳塞入專用耳塞，病人制動(dòng)，行常規(guī)軸位、矢狀位T1WI，橫軸位T2WI和橫軸位FLAIR序列掃描。T1WI序列掃描參數(shù)：TR 400ms，TE 15ms；T2WI：TR 4000ms，TE 80ms；T1FLAIR掃描參數(shù)：TR 9000ms，TE 100ms。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射馬根維顯順磁性對(duì)比劑，0.1mmoL/Kg，注射完畢后靜推15mL生理鹽水，造影劑注射完畢后立即行橫軸位T1WI(TR 400ms，TE 15ms)、冠狀位T1 FLAIR掃描，層厚6mm，層間距2.0mm，F(xiàn)OV 240mm×240mm，激勵(lì)次數(shù)均為2次。

1.3 圖像分析選取2名高資歷影像科醫(yī)師對(duì)所有患者M(jìn)RI圖像進(jìn)行回顧性閱片，觀察病變部位、大小、形態(tài)、信號(hào)前度、強(qiáng)化程度、術(shù)后反應(yīng)、腫瘤殘留等情況，兩人意見不一致時(shí)協(xié)商取相同意見。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果48例腦膠質(zhì)瘤均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)2例(4.17%)，Ⅱ級(jí)10例(20.83%)；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)1例(2.08%)；間變性-少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)6例(12.50%)，間變性星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)8例(16.67%)；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Ⅳ級(jí)20例(41.67%)，髓母細(xì)胞瘤1例(2.08%)。

2.2 腦膠質(zhì)瘤術(shù)前MRI表現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤患者M(jìn)RI檢出單發(fā)39例(81.25%)，多發(fā)9例(18.75%)；病變部位：額葉13例(27.08%)，顳葉8例(16.67%)，頂葉10例(20.83%)，枕葉8例(16.67%)，顳頂葉交界區(qū)4例(8.33%)，額頂葉交界區(qū)5例(10.42%)；信號(hào)特點(diǎn)：T1WI序列呈低信號(hào)或等信號(hào)36例(75.00%)(圖1)，T2WI序列呈稍高或高信號(hào)48例(100.00%)(圖2)，T1 FLAIR呈等信號(hào)或低信號(hào)30例(62.50%)，T1 FLAIR呈等信號(hào)、低信號(hào)、高信號(hào)混雜信號(hào)18例(37.50%)，T2 FLAIR序列呈高信號(hào)34例(70.83%)(圖3)；MRI見伴囊變、壞死19例(39.58%)，伴出血3例(6.25%)，見鈣化1例(2.08%)；增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化35例(72.92%)，腫瘤邊緣不規(guī)則，信號(hào)不均，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化3例(6.25%)，呈輕度強(qiáng)化7例(14.58%)(圖4)，未見明顯強(qiáng)化3例(6.25%)；見占位效應(yīng)及水腫帶44例(91.67%)，包括明顯占位效應(yīng)及中重度水腫帶37例(84.09%)，輕度占位效應(yīng)及水腫帶7例(15.91%)，4例(8.33%)未見占位效應(yīng)及水腫帶。

2.3 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后MRI表現(xiàn)術(shù)后1周內(nèi)，48例患者中40例(83.33%)手術(shù)徹底切除患者原發(fā)性腫瘤部位未見強(qiáng)化征，8例(16.67%)部分切除患者見腫瘤殘留或厚度不均環(huán)狀強(qiáng)化，邊緣不清晰；術(shù)后3個(gè)月，40例(83.33%)全切腦膠質(zhì)瘤患者無(wú)強(qiáng)化灶，邊界清晰，少部分見小斑片狀強(qiáng)化，伴片狀軟化灶(圖6-8)，8例(16.67%)部分切除者中6例(65.00%)MRI呈不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，見混雜信號(hào)，其中1例(12.50%)術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，突破局部腦溝，累及臨近腦膜與腦組織，T1WI序列見不均勻低信號(hào)、等信號(hào)混雜信號(hào)，T2WI序列見不均勻高信號(hào)，邊界模糊，瘤周水腫明顯，見明顯占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描見環(huán)狀或不規(guī)則強(qiáng)化，1例(12.50%)見相鄰腦溝消失，軟腦膜增厚。

3 討 論

圖1 術(shù)前 T1WI序列；圖2 術(shù)前T2WI序列；圖3 術(shù)前T2 FLAIR序列；圖 4術(shù)前T1WI增強(qiáng)掃描。圖1-4 患者女性，42歲，主訴頭痛、頭暈持續(xù)8周，術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉團(tuán)塊，T1WI序列見低信號(hào)（圖1），T2WI序列見高信號(hào)（圖2），T2 FLAIR序列呈高信號(hào)，周邊見片狀水腫信號(hào)（圖3），增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)見小片狀輕度強(qiáng)化（圖4）。圖5術(shù)后T1WI序列；圖6 術(shù)后T2WI序列；圖7 術(shù)后T2 FLAIR序列；圖8 術(shù)后T1WI增強(qiáng)掃描。圖5-8 同一病例，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，術(shù)后T1WI、T2WI、T2 FLAIR、T1WI增強(qiáng)掃描左側(cè)額葉見片狀軟化灶，提示術(shù)后恢復(fù)良好。

膠質(zhì)瘤約占成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤的75%，大部分均為星形細(xì)胞瘤，患者平均生存期在2～3年左右，且部分膠質(zhì)母細(xì)胞瘤平均生存期低于12個(gè)月[6-7]，而早期確診并給予積極的治療是延長(zhǎng)腦膠質(zhì)瘤患者生存期、改善其預(yù)后的根本條件。目前尚未確定腦膠質(zhì)瘤病變起源，患者病變多累及深部腦白質(zhì)，少部分累及大腦灰質(zhì)，病變區(qū)腦組織多呈輕微或彌漫性腫脹表現(xiàn)，大部分邊界不清，且由于腦膠質(zhì)瘤癌細(xì)胞生長(zhǎng)及擴(kuò)散多依賴于附近正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)，腫瘤多生長(zhǎng)于神經(jīng)束間隙及血管周圍，患者腦實(shí)質(zhì)破壞通常不典型，較少見囊變、壞死或出血，臨床診斷較為困難[8]。早期對(duì)腦膠質(zhì)瘤的診斷主要通過(guò)患者臨床癥狀、體征，并結(jié)合病史、輔助檢查、術(shù)后病理等綜合手段進(jìn)行判斷，影像學(xué)檢查則主要以頭顱CT、MRI為主，腦膠質(zhì)瘤在CT上多表現(xiàn)為腦部低密度病變，其對(duì)出血及鈣化灶診斷優(yōu)勢(shì)大，但對(duì)腫瘤定性價(jià)值不及MRI[9]。而MRI則可通過(guò)觀察腫瘤大小、形態(tài)特點(diǎn)、腫瘤信號(hào)強(qiáng)度、瘤周水腫程度、腫瘤內(nèi)囊變、出血及壞死情況等鑒別腫瘤性質(zhì)，同時(shí)配合多序列掃描可明確腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系，為手術(shù)方式的確立及術(shù)后隨訪提供有效的影像學(xué)信息[10]。

FLAIR是MRI檢查常規(guī)序列之一，較T2WI序列對(duì)比度更高，對(duì)病灶大小、輪廓及數(shù)量等方面顯

示效果好，可通過(guò)抑制自由水信號(hào)，減少腦脊液高信號(hào)對(duì)相鄰病變的影響，提高病變組織與正常組織對(duì)比，顯示病灶與水腫界限，提高腦部腫瘤定性、定量診斷效能[11-12]。本研究中所有腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)前、術(shù)后均接受MRI多序列掃描，包括常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR掃描及MRI增強(qiáng)掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤MRI占位效應(yīng)小，鄰近組織結(jié)構(gòu)通常未見移位或移位不明顯，增強(qiáng)掃描常未見強(qiáng)化，瘤周無(wú)水腫或水腫少，與劉遂平等[13]總結(jié)的低級(jí)腦膠質(zhì)瘤MRI特點(diǎn)相近。而惡性程度較高的膠質(zhì)瘤多呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2不均勻信號(hào)，腫瘤向雙側(cè)大腦半球浸潤(rùn)，瘤周水腫明顯，F(xiàn)LAIR序列見高信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯著強(qiáng)化，主要與惡性程度較高的腦膠質(zhì)瘤血供豐富，侵襲程度高，浸潤(rùn)范圍廣有關(guān)[14]。而術(shù)后進(jìn)行MRI檢查則可確定腫瘤殘留情況，評(píng)定手術(shù)切除程度，為患者預(yù)后改善提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腫瘤殘留MRI可見原發(fā)灶環(huán)狀強(qiáng)化形態(tài)，厚度不均，邊界不清。而手術(shù)根除未見殘留及復(fù)發(fā)的患者其膠質(zhì)瘤在組織壞死超過(guò)一定的時(shí)間后形成軟化灶，可經(jīng)MRI檢出，一般無(wú)需特殊處理，提示患者術(shù)后恢復(fù)良好，而術(shù)后隨訪見腫瘤擴(kuò)散者，MRI呈環(huán)狀強(qiáng)化或不規(guī)則強(qiáng)化，原發(fā)灶厚度不均，見明顯占位效應(yīng)則通常提示腫瘤播散及轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

綜上，術(shù)前MRI檢查可明確腦膠質(zhì)瘤部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，為手術(shù)方式的確立提供影像學(xué)依據(jù)，而術(shù)后進(jìn)行MRI檢查則可明確腦膠質(zhì)瘤術(shù)后播散及復(fù)發(fā)情況，為患者預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。