四川省德陽市第二人民醫(yī)院放射科(四川 德陽 618000)

張德軍 敬文斌 陳永芊馬 春 楊 志

甲狀腺上皮小體呈扁平狀、橢圓形，部分可為蠶豆形[1]、卵形、香腸形。甲狀腺結(jié)節(jié)是預(yù)后較為樂觀的惡性腫瘤之一。甲狀腺乳頭狀癌占全部甲狀腺癌的85%[2]，近些年來呈上升趨勢，其中單側(cè)甲狀腺癌最為常見，雙側(cè)甲狀腺癌較少，多病灶癌最少。B超、CT、MRI是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)主要方法，其中MRI軟組織分辨率較高，掃描范圍較廣，視野盲區(qū)較少，在甲狀腺疾病的診斷具有巨大潛力。本文回顧性分析我院2015年1月-2017年1月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)用MRI診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年1月～2017年1月收治的120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料，男性71例，女性49例，年齡26～78歲，平均年齡(56.59±10.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.未接受手術(shù)治療的患者；2.知情同意的患者；3.病例資料齊全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.合并其他惡性腫瘤的患者；2.對比劑過敏的患者；3.精神病患者。

1.2 方法患者均接受飛利浦超導(dǎo)型MRI檢查。掃描檢查過程中提醒患者保持呼吸穩(wěn)定，避免出現(xiàn)吞咽、咳嗽情況。T1WI采用SE序列，T2WI使用短恢復(fù)時(shí)間翻轉(zhuǎn)序列。具體掃描參數(shù)：層厚4mm，視野240mm，間距0.4mm，采集矩陣256×256。MRI橫軸位掃描范圍：甲狀軟骨-縱隔?；颊呔邮茉鰪?qiáng)掃描，注射對比劑后立即開始T1WI掃描。

1.3 評價(jià)指標(biāo)患者M(jìn)RI影像圖片由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺疾病醫(yī)生進(jìn)行審片，若審片結(jié)果不一致，需經(jīng)討論最后商定。審片內(nèi)容：病灶位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、累及范圍、邊緣情況、轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)：頸部淋巴結(jié)短徑≥13mm，則判斷為轉(zhuǎn)移。追蹤患者手術(shù)過程，統(tǒng)計(jì)術(shù)后病理切片結(jié)果，并以此作為病理判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有調(diào)查結(jié)果由經(jīng)培訓(xùn)的本組數(shù)據(jù)處理工作人員篩選、收集并整理，數(shù)據(jù)由雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入Epidata3.1軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.00軟件，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，使用多因素分析logistic做回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況120例患者M(jìn)RI診斷出159枚甲狀腺結(jié)節(jié)，見表1。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)MRI征象比較良性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)是否伴囊變、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式、是否伴有甲狀腺彌漫性腫大與惡性結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)節(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)120例患者中檢出29例甲狀腺癌，檢出率為24.17%。29例甲狀腺癌患者中，左葉15例、右葉13例、峽部2例，結(jié)節(jié)短徑(0.61～5.94)cm，平均短徑(0.48±0.10)cm。同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。侵犯氣管7例，局部皮膚軟組織侵犯14例。T1WI高信號者13例、T2WI高信號者5例，T1WI低或等信號者4例、T2WI低或等信號者7例。良性結(jié)節(jié)中，右葉54枚，左葉26枚，結(jié)節(jié)短徑(1.20～5.41)cm，平均短徑(3.59±0.18)cm。T1WI高或者54例、T2WI高信號者15例，T1WI等信號者21例、T2WI等信號者9例。

3 討 論

甲狀腺是人體的重要內(nèi)分泌器官，具有合成、存儲、分泌甲狀腺激素的工作，能夠參與機(jī)體運(yùn)營，調(diào)節(jié)機(jī)體生理活動，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見、多發(fā)疾病。2014年國內(nèi)甲狀腺流性病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，我國甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年上升，觸診檢出率僅為4%，高分辨檢出率20%，其中甲狀腺癌的檢出率5%[4-5]。分化型甲狀腺癌已成為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中最常見的一種惡性腫瘤。目前手術(shù)是治療惡性甲狀腺癌的主要措施，放射性碘治療及TSH抑制治療為其輔助措施。大部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者需隨診觀察[6]，所以術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷至關(guān)重要。良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤。惡性結(jié)節(jié)主要包括甲狀腺癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)存在重疊，因此準(zhǔn)確診斷具有一定的難度。大部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由缺碘導(dǎo)致，多表現(xiàn)為雙側(cè)腫大甲狀腺內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌多為單發(fā)結(jié)節(jié)。良性甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)較規(guī)則，多為圓形及類圓形，邊緣光滑，界限明顯。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)多向各個(gè)方向發(fā)展，加之外周阻力不同，結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為不規(guī)則形、分葉狀，MRI上惡性甲狀腺結(jié)節(jié)信號的非均質(zhì)改變有利于良惡性性質(zhì)的鑒別[7]。瘤組織的囊變、壞死與鈣化等變化是腫瘤信號不均的主要表現(xiàn)。假包膜完整性是鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)。甲狀腺腫塊的假包膜大致可分為4種類型：(1)假包膜完整、且信號均勻型；(2)假包膜部分出現(xiàn)或未出現(xiàn)；(3)假包膜質(zhì)地不均；(4)腫物已經(jīng)突破包膜。趙天琪等[8]研究認(rèn)為，腫瘤突破包膜僅出現(xiàn)在甲狀腺癌影像中，在T2WI上顯示最佳。這也在理論上反映了惡性腫瘤浸潤性的生長方式。本文推薦以腫瘤突破包膜作為良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別標(biāo)準(zhǔn)之一。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理為濾泡上皮增生，具有退行性病變反復(fù)交替的作用。浸潤性增長是惡性甲狀腺主要形式[9]，根據(jù)甲狀腺癌腫瘤生長的特點(diǎn)表現(xiàn)為分葉狀或不規(guī)則狀，邊界模糊不清。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)MRI信號特點(diǎn)為為等信號或高信號，其中T2WI高信號代表甲狀腺髓樣癌[10]，其病理與淀粉樣蛋白沉積有關(guān)。極少部分甲狀腺結(jié)節(jié)為T2WI低信號。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)MRI征象比較[n（%）]

圖1 甲狀腺乳頭狀癌。圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺膿腫。

本文研究結(jié)果顯示，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)MRI檢出情況相似，這與康鴻斌等[11]研究。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)邊界模糊、結(jié)節(jié)伴囊變、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻、伴有甲狀腺彌漫性腫。部分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)MRI影像W1TI呈高信號，主要是甲狀腺球蛋白或出血。T2WI及W1TI均高信號，則代表該結(jié)節(jié)已發(fā)展為甲狀腺髓樣癌。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)MRI強(qiáng)化特點(diǎn)顯著。二者強(qiáng)化影像均高于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，但良惡甲狀腺結(jié)節(jié)強(qiáng)化之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)MRI強(qiáng)化，能有效明確甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣特點(diǎn)、輪廓形態(tài)、侵襲程度，這有利于囊性或囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別[12]。本文研究發(fā)現(xiàn)，良性甲狀腺結(jié)節(jié)輪廓較完整，當(dāng)結(jié)節(jié)輪廓線條殘缺時(shí)，應(yīng)考慮為甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展到一定程度后會侵犯相鄰結(jié)構(gòu)。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別主要標(biāo)準(zhǔn)是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是否侵犯相鄰組織。甲狀腺結(jié)節(jié)過大時(shí)，可能會包繞氣管、食管，良性腫瘤表現(xiàn)為移位[13]，而惡性腫瘤表現(xiàn)為侵襲。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見部位是頸部血管鞘及食管、氣管溝，除少部分隱秘性較好的組織外，其余轉(zhuǎn)移組織均可被MRI檢出。

綜上所述，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率相似，惡性淋巴結(jié)MRI影像多表現(xiàn)為T2WI高信號，結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、界限模糊、伴囊變、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均。