張毅

摘 要：企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是為了保障職工的醫(yī)療需求得到滿足，維護(hù)企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要措施，然而在目前的企業(yè)醫(yī)保管理工作中仍有著一些問題存在。本文對(duì)企業(yè)醫(yī)保管理工作中應(yīng)用醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的必要性進(jìn)行了分析，并對(duì)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的設(shè)計(jì)與應(yīng)用進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)；實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)；醫(yī)保管理

引言

企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠使職工的健康得到有效的保障，使企業(yè)能夠?yàn)榉€(wěn)定發(fā)展，然而在企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，保險(xiǎn)的管理難度也在不斷的提高。針對(duì)目前在企業(yè)醫(yī)保中存在的一些問題，本文對(duì)計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在企業(yè)醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用進(jìn)行了研究。

1.實(shí)施計(jì)算機(jī)醫(yī)保監(jiān)控的必要性

由于在傳統(tǒng)的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作仍然停留在事后抽查、違規(guī)懲罰的層面，有著較多的問題存在，導(dǎo)致了管理、審核的效率比較低，準(zhǔn)確性也不高。具體存在的問題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1濫用免費(fèi)醫(yī)保卡

為了對(duì)部分特殊群體的就醫(yī)需要進(jìn)行滿足，企業(yè)會(huì)為其進(jìn)行免費(fèi)醫(yī)?？ǖ霓k理，主要包括離休干部、建國前參加工作的老工人、四級(jí)以上工殘等。他們在進(jìn)行就醫(yī)時(shí)可以憑借免費(fèi)醫(yī)?？ㄏ硎芫歪t(yī)項(xiàng)目免費(fèi)的權(quán)益。然而在免費(fèi)醫(yī)?？ǖ膶?shí)際中卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的濫用現(xiàn)象，例如小病大養(yǎng)、開大處方、醫(yī)?？ㄊ褂秒S便，全家共用免費(fèi)醫(yī)?？ㄒ约皰炜沾沧≡旱龋@些不良現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生了極大的資金浪費(fèi)。

1.2冒用醫(yī)?？?/p>

由于醫(yī)院中的患者數(shù)量非常多，醫(yī)生及醫(yī)保辦公室很難對(duì)所有的患者檢查是否為本人持卡就醫(yī)。在這樣的背景下，就滋生了醫(yī)?？坝玫默F(xiàn)象，部分沒有醫(yī)?？ǖ膯T工或者非本企業(yè)的人員通過節(jié)借用企業(yè)為員工的辦理的醫(yī)保卡享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，例如冒名檢查、開藥以及住院等，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，給企業(yè)的醫(yī)保費(fèi)用造成了較大的負(fù)擔(dān)和損失。

1.3醫(yī)患矛盾問題

由于醫(yī)生與患者之間存在著信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者只能夠被動(dòng)的選擇醫(yī)療服務(wù)。部分醫(yī)院為了獲得更高的經(jīng)濟(jì)效益，就會(huì)從醫(yī)療保險(xiǎn)方面入手，通過過度醫(yī)療，例如增加員工的治療、檢查等醫(yī)療項(xiàng)目、小病大醫(yī)、開大處方等，造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度提高。部分醫(yī)院還會(huì)通過空收治療費(fèi)等不合理的方式降低醫(yī)保藥費(fèi)比例，從而導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的增加。

1.4職工門診費(fèi)用監(jiān)管不力

針對(duì)職工門診費(fèi)用的醫(yī)保支付，企業(yè)醫(yī)保管理工作中一般會(huì)采取統(tǒng)賬結(jié)合的政策來使職工的負(fù)擔(dān)得到降低，然而在這種政策下也出現(xiàn)了一些問題，例如，長期慢性病的患者在門診患者中占得比例較大，在保障慢性病患者的權(quán)益，滿足其醫(yī)療資源需求的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致更多的漏洞產(chǎn)生。此外，利用醫(yī)保來倒賣藥品套現(xiàn)的情況也時(shí)有發(fā)生。

因此，就必須要采取新的管理辦法來對(duì)企業(yè)的醫(yī)保管理工作進(jìn)行改革和提高。而通過利用計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，能夠有效的對(duì)醫(yī)保的使用進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)信息，提高企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的響應(yīng)能力。

2.實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件的設(shè)計(jì)的重點(diǎn)應(yīng)用

2.1實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)共享

要想充分發(fā)揮醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件對(duì)企業(yè)醫(yī)保管理工作的作用，首先要保障的就是醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，而對(duì)于企業(yè)來說，醫(yī)保信息的來源主要是醫(yī)保中心以及定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理部門。因此，就需要通過與各個(gè)醫(yī)保管理部門之間進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，利用B/S模式，將企業(yè)的醫(yī)保管理系統(tǒng)與醫(yī)院門診掛號(hào)、收費(fèi)、藥房以及住院處等部門以及醫(yī)保中心進(jìn)行整合，并通過動(dòng)態(tài)鏈接庫以DLL的方式以及XML標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行互相之間的數(shù)據(jù)互通，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，并使各方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作得到共同提高。

2.2對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制，避免企業(yè)出現(xiàn)不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)資金浪費(fèi)是企業(yè)醫(yī)保管理工作的主要目標(biāo)之一。因此，就需要對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，主要可以利用工作流技術(shù)以及Data Stream技術(shù)對(duì)檢查、藥品、住院等流程進(jìn)行監(jiān)控和管理，具體的管理內(nèi)容包括：

（1）對(duì)藥品費(fèi)用的監(jiān)控。在進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件的設(shè)計(jì)時(shí)，可以通過對(duì)藥品的處方量進(jìn)行量化，并根據(jù)藥品的最小規(guī)格限制醫(yī)保藥品的最大處方量，例如，急性病開藥不得超過3日量；普通開藥不得超過7日量；慢性病開藥不得超過15日量。實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)通過自動(dòng)監(jiān)控并記錄藥品計(jì)量，從而對(duì)藥品方面的費(fèi)用進(jìn)行有效控制，減少重復(fù)開藥、亂開藥的現(xiàn)象發(fā)生。

（2）對(duì)檢查項(xiàng)目費(fèi)用的監(jiān)控。與藥品費(fèi)用的監(jiān)控方式類似，可以通過限制各個(gè)檢查項(xiàng)目的每日最大檢查次數(shù)，并且只能夠按照相關(guān)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照檢查次數(shù)進(jìn)行收費(fèi)，從而防止出現(xiàn)過度檢查導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用提高。

（3）對(duì)住院費(fèi)用的監(jiān)控。對(duì)住院費(fèi)用的監(jiān)控主要是通過對(duì)患者出院時(shí)的收費(fèi)進(jìn)行審核，確保在住院過程中合理的進(jìn)行檢查、治療和用藥，并保證病情記錄、醫(yī)囑、收費(fèi)清單以及價(jià)格之間相一致。企業(yè)可以通過利用實(shí)施監(jiān)控系統(tǒng)將患者的住院費(fèi)用明細(xì)提取出來并進(jìn)行逐一審核，對(duì)于出現(xiàn)的不合理的費(fèi)用項(xiàng)目不進(jìn)行結(jié)算，從而最大程度上減少企業(yè)醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

2.3對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控

當(dāng)對(duì)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)在醫(yī)保使用中出現(xiàn)高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)能夠及時(shí)的發(fā)出警示信息，同時(shí)自動(dòng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用所涉及的內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并通過調(diào)用醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷違規(guī)數(shù)據(jù)CIS信息和DRGS信息的挖掘，并使用聚類算法進(jìn)行分類，輔助企業(yè)醫(yī)保管理人員判斷該高額醫(yī)療費(fèi)用是否合理，并采用相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。此外，還可以通過實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件的數(shù)據(jù)分析以及Data Stream技術(shù)建立誠信檔案體系，體系中包括對(duì)醫(yī)院以及患者兩方面的檔案，對(duì)于經(jīng)常違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院或患者要進(jìn)行嚴(yán)肅的處罰并在后期的醫(yī)保管理中對(duì)其進(jìn)行特別的關(guān)注。

結(jié)語

綜上所述，由于目前在企業(yè)醫(yī)保管理工作中仍存在著較多的問題，導(dǎo)致了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的大量浪費(fèi)。而通過醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，能夠使企業(yè)對(duì)醫(yī)保的使用情況進(jìn)行良好掌握，最大程度上避免違規(guī)行為的出現(xiàn)，從而對(duì)企業(yè)醫(yī)保管理工作的提高起到重要的推動(dòng)作用。

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（作者單位：兗礦集團(tuán)員工保障服務(wù)中心）