劉 志 楊天樹 陳 浩 梁振杰

醫(yī)院是社會特殊公共服務機構之一，具有人員流動性大與人員密集等特點。近年來，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，我國醫(yī)院醫(yī)療設施越來越完善，醫(yī)務人員的專業(yè)能力越來越強，人們的醫(yī)療保障水平不斷提高，但與之相悖的是醫(yī)患關系卻愈發(fā)緊張，醫(yī)患矛盾不斷激化，醫(yī)護人員的人身安全難以確實保障已成為當今廣受關注的社會問題。近幾年全國各地暴力傷醫(yī)的惡性事件頻發(fā)，態(tài)勢持續(xù)緊張，引起了社會各界廣泛關注。據(jù)2016年中國醫(yī)師協(xié)會對114家醫(yī)院進行的調查顯示，2015年至2016年間，每家醫(yī)院平均發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生打砸事件5.42件，打傷醫(yī)師5人，平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額10.81萬元。

基于此種現(xiàn)象，我們在南京市篩選出7所具有代表性的醫(yī)院，運用科學的調查方法收集醫(yī)護人員、醫(yī)院行政人員和安保人員、公安機關負責人員等對象對醫(yī)院安保方面的評價與建議。針對醫(yī)護人員共發(fā)放問卷300份，收回有效問卷248份，有效問卷收回率達82.7%；共訪談23人，其中醫(yī)護人員9人，醫(yī)院安保人員5人，負責民警5人，患者4人。我們通過對調查資料的統(tǒng)計分析和比較研究，歸納總結所抽樣7所醫(yī)院的涉醫(yī)暴力安防工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)南京市醫(yī)院現(xiàn)階段在涉醫(yī)暴力安全防范工作中存在的問題，并提出有針對性的發(fā)展對策，以期為我國的醫(yī)療體制改革提供有價值的參考資料。

一、南京市醫(yī)院防范涉醫(yī)暴力的工作現(xiàn)狀

（一）保衛(wèi)機構設置

經(jīng)前期文件檢索研究和對南京市7所醫(yī)院的走訪調查，我們發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院安保工作的領導、組織形式大致上是相同的。據(jù)此，我們總結出南京市醫(yī)院安保工作的大致組織結構圖（詳見圖1）。

由圖1可見，在大多數(shù)情況下，醫(yī)院的保衛(wèi)科與保潔、漿洗等部門皆屬于后勤總務部，屬于后勤工作。保衛(wèi)科的主要工作是負責醫(yī)院治安管理防范以及消防安全。在處理醫(yī)患矛盾問題上，保衛(wèi)科與院務部屬的醫(yī)患關系調節(jié)辦公室和投訴管理辦公室協(xié)調合作，聯(lián)合制定應對策略；對外與當?shù)嘏沙鏊献髀?lián)系，經(jīng)派出所指導進行日常治安管理。根據(jù)相關政策規(guī)定，三級醫(yī)院需設立警務室，與保衛(wèi)科辦公室共同負責醫(yī)院日常治安保衛(wèi)工作。我們調查的7所醫(yī)院均成立了投訴管理辦公室，部分醫(yī)院還成立了醫(yī)患關系調解辦公室用于調解院內發(fā)生的醫(yī)患糾紛，這兩個部門均由院務部管理。院務部與后勤總務部由醫(yī)院行政副院長領導。

圖1 南京市醫(yī)院行政組織結構示意圖

另外，在調查南京市市區(qū)一家三甲醫(yī)院時我們特別注意到，由于對醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作特別重視，所以該醫(yī)院的保衛(wèi)科直接由副院長管理，科長則全權負責醫(yī)院的安保工作和消防安全。醫(yī)院所設立的醫(yī)患關系調解辦公室則由科室主任負責，并與保衛(wèi)科聯(lián)系密切。這也是我們在調查過程中所見到的體系最完整、處理事故最高效的一種管理模式。

（二）院方處理醫(yī)患沖突的方式

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委會同中央綜治辦、最高人民法院等9部委2015年印發(fā)的《關于深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動依法維護醫(yī)療秩序的意見》（以下簡稱《意見》）中提出的建立“三調解一保險”的醫(yī)療糾紛處理體系，各級地方需構建以人民調解為主體，院內調解、人民調解、司法調解、醫(yī)療風險分擔機制有機結合的制度框架，形成具有中國特色的“三調解一保險”醫(yī)療糾紛預防和處置體系。

在實際工作中，由于對文件精神的貫徹不徹底或受限于特殊情況，醫(yī)院在處理醫(yī)患糾紛上往往顯得有些畏手畏腳。在調查中我們發(fā)現(xiàn)，南京市醫(yī)院現(xiàn)階段對醫(yī)患糾紛的處理方式主要還是院內處理。此類處理方式的后果就是院方在協(xié)調上一再妥協(xié)從而使得醫(yī)護人員的權益得不到維護，也助長了患者方的“敲詐”行為。我們在走訪六合區(qū)的一所醫(yī)院時，該醫(yī)院的負責民警向我們透露：在自己轄區(qū)內沒有發(fā)生過醫(yī)鬧致人死亡的案件，所有的醫(yī)患糾紛都是通過醫(yī)患雙方私下調解而解決，這種簡單的調解方式雖然防止了案情的進一步惡化，但是這樣往往損害了醫(yī)護人員的利益。

（三）醫(yī)院安防設施設置及使用情況

1.報警系統(tǒng)

醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)報警系統(tǒng)是國家為保護醫(yī)護人員、新生嬰兒、病人安全制定的一套系統(tǒng)軟件。當醫(yī)院發(fā)生任何不安全的事故時，醫(yī)護人員、病人及家屬可以按下緊急按鈕。醫(yī)院管理中心會在第一時間知道哪個地方發(fā)生了警情，并及時通知醫(yī)院保安人員、公安機關民警趕赴現(xiàn)場進行處置。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委和公安部在2013年印發(fā)的《關于加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設指導意見》（以下簡稱《指導意見》），各類醫(yī)院需安裝一鍵式報警裝置。醫(yī)院門衛(wèi)室、各科室、重點要害部位要安裝一鍵式報警裝置，并與醫(yī)院安全監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng)，確保發(fā)生突發(fā)案事件時能及時通知保衛(wèi)、保安人員，迅速處置。

我們調查的南京市各類型醫(yī)院都認真地貫徹了相關文件的精神，在醫(yī)護人員的工作地點備有一鍵式報警裝置。這些醫(yī)院所使用的報警裝置主要有兩種：一種通過電話線的主機傳遞信息，報警信號通過電話線傳輸?shù)骄瘎帐?，這種方式的信息傳輸成本較低，傳輸速度較慢，信號傳輸時間為10秒左右，是比較傳統(tǒng)的報警裝置，現(xiàn)今南京市一些規(guī)模較小的區(qū)（鎮(zhèn)）醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院仍在使用這類報警裝置；另一種是網(wǎng)絡傳輸方式，傳輸速度較快，信號發(fā)出2秒之內可傳輸?shù)骄l(wèi)室，方便保衛(wèi)人員及時作出部署，迅速到達現(xiàn)場，這種報警系統(tǒng)在南京市的大型醫(yī)院里已得到普遍的運用。

我們在調查過程中也關注到醫(yī)院報警裝置的實際使用狀況。在針對南京市7所醫(yī)院醫(yī)護人員的問卷調查表中有一項是“醫(yī)護人員對自身所在醫(yī)院的報警裝置的了解情況”。我們對收集到的數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計、整理（詳見圖2）。

圖2 南京市各醫(yī)院醫(yī)護人員對本院配備報警裝置了解情況

在采訪南京市區(qū)一所知名醫(yī)院的保衛(wèi)科科長時，我們得知該醫(yī)院在醫(yī)院門診部、急診部、病房、護士站都設置了采用網(wǎng)絡傳輸方式的一鍵式報警器，一旦有緊急情況發(fā)生，相應樓層的保安人員基本上能做到2分鐘內趕到事發(fā)點。一些社區(qū)醫(yī)院的電話傳輸式報警裝置反應速度較慢，效果不太理想。有些醫(yī)院雖然安裝了報警設備，但作為使用醫(yī)護人員則并不知情，導致設備無效化。因此，醫(yī)院對于報警裝置管理、使用仍有待加強。

2.防爆器材

根據(jù)國家衛(wèi)計委和公安部的規(guī)定，二級以上醫(yī)院必須配有專業(yè)的安保裝備。我們調查的7所醫(yī)院都裝備有各類防暴器材。2家市區(qū)三甲醫(yī)院執(zhí)勤的安保人員都佩戴記錄儀和對講機，備有甩棍、橡膠棒、辣椒水噴霧劑、防暴盾、防暴叉、防暴頭盔等專業(yè)裝備，并將其放在急診大廳等人流量大的場所；其他醫(yī)院雖然不及以上2所市區(qū)三甲醫(yī)院裝備齊全，但是都備有防暴盾、甩棍等常規(guī)的防暴器材，一般放置在警衛(wèi)室中。但是經(jīng)我們調查得知，在現(xiàn)實中這些裝備并不常使用。例如防暴盾和防暴叉，發(fā)生醫(yī)患糾紛時不宜攜帶這類武器，即使情況激化，也來不及使用，所以大多都是擺在門衛(wèi)室或者是值班室應付衛(wèi)計部門和公安機關的檢查。

（四）醫(yī)院安保人員現(xiàn)狀

1.安保人員的素質與待遇

2013年印發(fā)的《指導意見》，要求醫(yī)院保安員數(shù)量應當遵循“就高不就低”原則，按照不低于在崗醫(yī)務人員總數(shù)的3%或20張病床1名保安或日均門診量的3%的標準配備。我們調查的7家醫(yī)院，安保力量基本都達到了這一標準，有些還“超額”配置。以樣本醫(yī)院1為例，正式聘用的保安數(shù)量為40名，在崗的醫(yī)護人員數(shù)量在350名左右，可以說已經(jīng)遠遠超過了《指導意見》的規(guī)定。由此可見，南京市各類醫(yī)院都非常重視安保隊伍的建設。

從調查情況來看，醫(yī)院安保人員年齡偏大、學歷和素質偏低、收入不高、工作缺乏主動性等問題在各家醫(yī)院是普遍現(xiàn)象，亟須改進。各醫(yī)院的安保人員工資待遇都不是很高，安保人員對工資的滿意度很低。因為保安這個崗位對于醫(yī)院不是盈利性質的，醫(yī)院考慮成本的話，保安工資一直還是比較低的。

醫(yī)院安保人員的收入雖然有限，但每天仍要面對患者群體，在做好服務的同時還要保證醫(yī)護人員的安全，其工作強度和精神壓力可想而知。我們采訪的基層醫(yī)院保安徐師傅已經(jīng)做了13年醫(yī)院保安，他這樣總結自己的工作：需要面對復雜的人群和千奇百怪的狀況，很勞累，風險也大。如果患者動手，為了保護醫(yī)務工作者，當值保安上前勸說時，被踢打、推搡、辱罵都經(jīng)常會遇到。

和安保人員的工資成正比的是他們的責任心和工作積極性。醫(yī)院工作的安保人員的責任心明顯不強，工作的積極性和主動性較差。這需要醫(yī)院保衛(wèi)部門群策群力，多想辦法，找到存在問題的切入點，調動安保人員的工作積極性，做好醫(yī)院內部的治安保衛(wèi)工作。

2.安保人員的培訓與演練

在安保人員的業(yè)務能力訓練方面，我們調查的7所醫(yī)院差別較大。其中有2所醫(yī)院的保安隊伍每周都要訓練，但只是進行一些簡單的隊列訓練，訓練的教官基本上是聘用保安公司的訓練人員或者安保人員中的退伍軍人，因為畢竟安保人員的年齡普遍偏大，訓練強度并不高。實訓內容每個醫(yī)院不固定。位于市區(qū)的一家三甲醫(yī)院將實訓內容分為兩部分：一方面是體能拉練，因為醫(yī)院門診部、急診部、病房、護士站都設置了一鍵式報警器，一旦有情況發(fā)生，相應樓層的保安要及時趕到，所以對安保人員體能要求較高；另一方面是消防訓練。而對于處理暴力傷醫(yī)突發(fā)事件的訓練很少，只有緊急預案。

在調查過程中，沒有一家醫(yī)院給我們提供有關安保人員培訓與演練的成文的規(guī)定標準。很多醫(yī)院在被我們問到平時是否組織防暴反恐的培訓和演練時，回答都含糊不清，不能給出明確的培訓內容和演練細節(jié)。由此可見，醫(yī)院安保人員的培訓和演練工作還亟待加強。

（五）醫(yī)院與政府相關部門的協(xié)作情況

1.公安機關與醫(yī)院保衛(wèi)科需加強協(xié)作

根據(jù)2017年6月印發(fā)的處理醫(yī)患糾紛的《關于印發(fā)嚴密防控涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序意見的通知》（以下簡稱《通知》），二級以上醫(yī)院應當在公安機關指導下，建立應急安保隊伍，開展安檢工作；公安機關應當在有條件的二級以上醫(yī)院設立警務室并配備相應警力；警務室民警應當每天帶領醫(yī)院安保隊伍在重點時段、重點區(qū)域進行巡查，及時查處違法犯罪，維護醫(yī)院正常治安秩序。

《通知》中的規(guī)定雖然全面、具體，但在實踐中卻很難落實。醫(yī)院安保人員的招錄仍由醫(yī)院獨立完成，公安機關并未指導應急安保隊伍建立，甚至在一些地區(qū)醫(yī)院保衛(wèi)部門和公安機關在處理醫(yī)患糾紛上也不產(chǎn)生交集。醫(yī)院警務室民警的工作并不明確。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，如果鬧事者不采取傷害行為，民警作為執(zhí)法者即使及時到達現(xiàn)場也不易對場面進行有效控制。在我們調查的4所有民警派駐的三甲醫(yī)院中，派駐民警并沒有定期對安保人員和醫(yī)護人員進行安全教育和培訓。

2.政府機關處理醫(yī)鬧事件分工不明確

在處理醫(yī)患糾紛案件時，根據(jù)“三調解一保險”的醫(yī)療糾紛處理體系要求，需要公安機關、衛(wèi)生（計生）行政部門、醫(yī)院協(xié)調處理，形成工作合力。南京市衛(wèi)生局成立了醫(yī)患糾紛調解委員會，以解決醫(yī)患糾紛問題。但我們在調查過程中發(fā)現(xiàn)，一般的醫(yī)患糾紛案件都是由“患者-院方”雙方或者“患者-公安機關-醫(yī)院”三方解決。醫(yī)患糾紛調解委員會在醫(yī)患糾紛的處理中作用并不明顯，甚至一些醫(yī)院的派駐民警和安保人員竟沒有聽說過這個部門。

二、南京市醫(yī)院防范涉醫(yī)暴力工作發(fā)展對策

（一）醫(yī)院重視安保隊伍建設，充分發(fā)揮保衛(wèi)部門的職能作用

1.加大安保力量建設投入，健全長效管理機制

雖然安保力量建設并不能使醫(yī)院盈利，但是提高安保水平，保證醫(yī)務人員的安全，創(chuàng)造一個安全舒適的就醫(yī)環(huán)境對醫(yī)院的現(xiàn)實利益和未來發(fā)展?jié)摿χ陵P重要。因此，醫(yī)院在安保力量投入上不能首鼠兩端，在防暴設施、聯(lián)網(wǎng)報警系統(tǒng)裝置、安保人員工資福利待遇等方面都要兼顧并重。

為健全長效管理機制，促進保安隊伍的長遠發(fā)展，醫(yī)院要加強制度建設，健全統(tǒng)一招錄制度、人事管理制度、交接班制度、薪酬管理制度等，促進安保隊伍的制度化、規(guī)范化建設。以保安招錄制度為例，各醫(yī)院要制定規(guī)范的招錄制度，招募公開化，對選拔條件進行細化，對保安的年齡、身心素質、政治素質等嚴格把控，使得醫(yī)院保安隊伍“在精不在多”。

2.健全安保人員的監(jiān)督考核機制

在平時管理中，醫(yī)院需要加強對安保隊伍的監(jiān)督考核。一是加強考核工作。定期由保衛(wèi)科領導對安保人員進行綜合考核，考核結果直接與各自的經(jīng)濟利益掛鉤?？己藘热輵敯ū匾姆苫A知識和一定的應急處置能力，并根據(jù)崗位實際需要，掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護技能，切實提高保衛(wèi)人員、保安員的業(yè)務素質和工作水平，確保當發(fā)生涉醫(yī)暴力事件時，安保人員能夠迅速控制現(xiàn)場，保護醫(yī)護人員，防止事態(tài)惡化。二是加強督查管理。保衛(wèi)科組織隊員進行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決安保隊伍內存在的問題。

同時各地公安機關切實加強對醫(yī)院保安隊伍的管理和保安員業(yè)務能力督促檢查。治安支隊也應同保安協(xié)會不定期組織明察暗訪，對未接受培訓或未取得保安員證上崗的保安員，責令他們至屬地公安機關限期培訓達標，并將此項工作納入保安管理工作先進單位評比內容。

發(fā)表偏倚分析和小樣本效應評估[23] 漏斗圖是基于PASI75指標繪制而成，大部分研究散點位于漏斗圖上方，偏向于中線右側分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚，且有四個散點位于漏斗圖底部，說明本研究還受一定的小樣本效應的影響。見圖8。

3.做好安保人員業(yè)務知識教育培訓工作

針對調查中反映的保安人員素質偏低的情況，醫(yī)院要定期開展保安隊伍教育培訓工作。一方面使保安人員了解掌握安?；A理論知識、職業(yè)道德知識。熟悉我國《憲法》《刑法》《民事訴訟法》《民法通則》《勞動合同法》等相關內容；基本掌握我國《治安管理處罰法》《企業(yè)事業(yè)單位內部治安保衛(wèi)條例》《保安員國家職業(yè)標準（試行）》等相關內容。另一方面，醫(yī)院要著重培養(yǎng)保安人員安保業(yè)務能力。讓他們掌握徒手攻防、徒手帶離、捆綁、現(xiàn)場一般救助等基本技能和基本體能達標訓練；掌握守護內容，熟記出入口守衛(wèi)（門衛(wèi)）和目標部位的守護常識、服務內容和崗位要求，嚴格遵守出入口守衛(wèi)（門衛(wèi)）、目標部位守護操作規(guī)程、技能和勤務制度；掌握巡邏內容，熟悉巡邏基本常識、巡邏服務內容、人群聚集場所常識、人群控制服務內容和崗位要求，巡邏操作規(guī)程和技能。

（二）完善醫(yī)院治安防護系統(tǒng)，做好人防、物防、技防建設

1.加快建立和完善醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)報警系統(tǒng)

醫(yī)院要加快建立和完善聯(lián)網(wǎng)報警系統(tǒng)。門診診室、住院部、護士站等地方部署一鍵式報警裝置（工作示意圖見圖3）。

圖3 醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)報警系統(tǒng)示意圖

一旦發(fā)生突發(fā)事件，在場人員可以按下有線緊急呼叫按鈕或者大功率無線緊急呼叫按鈕，位于保衛(wèi)部值班室的報警主機即可鳴響高音聲光，主機面板顯示報警區(qū)域，同時報警主機會快速撥打院長等負責人手機或辦公電話。通過聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，報警主機把報警信息通過網(wǎng)絡傳到轄區(qū)110指揮中心。指揮中心會盡快布控警力，通知轄區(qū)派出所和就近的值班巡邏民警立刻前往現(xiàn)場進行處置。

2.建立“黑名單”制度

創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，將實施過過激行為的患者及其家屬按等級登記在案，供各醫(yī)院進行查找。如果此類患者就診，醫(yī)院會將此信息通知給醫(yī)護人員及安保人員，高度預警。同時，建立特殊人群就醫(yī)接診制度，遇有醉酒、精神或行為異?；颊呔驮\，要安排保衛(wèi)人員陪診，一旦出現(xiàn)突發(fā)情況立即采取果斷措施，確保醫(yī)務人員及患者安全。

（三）公安機關密切聯(lián)系醫(yī)院，完善處理程序

1.加強治安防控工作

公安機關需要加強醫(yī)療機構及周邊社會治安防控工作，有條件的可在轄區(qū)大小醫(yī)院附近設置治安亭，內駐民（輔）警加強對醫(yī)院周圍的治安管理，加強醫(yī)院周邊的巡邏視察。負責民警定期做治安狀況分析評估報告，提高預警防范和先期控制處理能力。

在三級醫(yī)院的管理中，公安機關與院方協(xié)調明確派駐民警的職位權限，使派駐民警能夠切實融入醫(yī)院的治安管理中。在醫(yī)院派駐的值班民警（輔警）需要積極協(xié)助醫(yī)院的安保力量建設，和醫(yī)院保衛(wèi)部門密切合作，對安保人員定期進行治安管理與防暴力能力培訓，并對醫(yī)務人員進行安全知識教育，每月對醫(yī)院的安防工作進行總結，積極向院領導和保衛(wèi)干部提出建議。

2.完善突發(fā)事件快速反應機制

公安機關應完善突發(fā)事件的處理程序。在轄區(qū)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛時，派駐民警或就近的值班巡邏民警需立即到達現(xiàn)場，穩(wěn)定案發(fā)現(xiàn)場，向所里匯報現(xiàn)場情況并保護現(xiàn)場，利用攝影、錄像等方式取證，以便后續(xù)調查申訴。負責案（事）件現(xiàn)場處置的公安機關應當及時將處置情況和下一步可能采取的處理意見通報醫(yī)院和同級衛(wèi)生計生行政部門。醫(yī)院應當做好醫(yī)務人員的情緒安撫和宣傳解釋工作，確保內部穩(wěn)定。

（四）完善醫(yī)患糾紛人民調解制度

政府要重視完善醫(yī)患糾紛人民調解制度，充分發(fā)揮醫(yī)患糾紛調解委員會作用。醫(yī)療糾紛盡量通過第三方進行調解，實現(xiàn)院內糾紛院外解決，分攤風險,減輕醫(yī)療機構經(jīng)濟賠償負擔，減輕醫(yī)務人員心理壓力,維護醫(yī)院正常診療秩序。醫(yī)患糾紛調解委員會需要積極地發(fā)揮作用，緊密和當?shù)蒯t(yī)院相聯(lián)系。當發(fā)生醫(yī)患糾紛時，醫(yī)患糾紛調解委員會需要向醫(yī)院提供法律支持，由公安機關的牽頭，指定調解員對醫(yī)患雙方進行調解，后期協(xié)助醫(yī)院做好醫(yī)護人員的情緒安撫等工作。