鐘萍 盧兢哲 鄭蕓* 劉蓬 陳知己 李剛

耳鳴(Tinnitus)是沒有聲源時(shí)的一種聲音感知,是耳鼻喉科常見的疑難病。2014年美國(guó)《耳鳴臨床實(shí)踐指南》[1]提出病程半年以上原因不明的擾人耳鳴無(wú)法治愈,這一結(jié)論對(duì)許多耳鳴患者產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響,而且對(duì)醫(yī)生治療耳鳴的積極性也有一定影響。

上述指南得出這一結(jié)論并未囊括中醫(yī)治療耳鳴的文獻(xiàn)。其實(shí),中醫(yī)自古有“三分治,七分養(yǎng)”的理念,國(guó)內(nèi)已有學(xué)者依據(jù)中醫(yī)整體觀提出了一種切實(shí)可行的耳鳴康復(fù)理念和方法,稱“醫(yī)師療法”[2,3],即通過(guò)教育患者建立健康的生活方式,使失調(diào)的臟腑功能日趨平衡,必要時(shí)配合適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)措施,促進(jìn)耳鳴患者自我康復(fù)。這一理念也非常符合當(dāng)前重視生活方式對(duì)于諸多慢性疾病康復(fù)中作用的新趨勢(shì),有研究表明慢性疾病與生活方式有關(guān),其中飲食習(xí)慣與慢性疾病密切相關(guān)[4],自然環(huán)境和健康相關(guān)因素可引起耳鳴[5],睡眠障礙是耳鳴的高危因素[6],飲食[7]、焦慮嚴(yán)重程度[8]與耳鳴嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

基于上述理由,本文對(duì)普遍認(rèn)為無(wú)法治愈的一組長(zhǎng)病程耳鳴患者應(yīng)用醫(yī)師療法進(jìn)行干預(yù)的資料進(jìn)行回顧性總結(jié),分析其近期療效。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年1月至2016年1月期間就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院“耳鳴耳聾眩暈”專家門診、診斷為原發(fā)性耳鳴[9]且病程≥6個(gè)月的患者作為研究對(duì)象,對(duì)其中僅接受醫(yī)師療法理念調(diào)整生活方式且未使用其他醫(yī)療干預(yù)措施、至少?gòu)?fù)診一次、臨床資料完整、能夠判斷療效的患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 調(diào)整生活方式

根據(jù)醫(yī)師療法的理念調(diào)整生活方式,具體方法包括:

1.2.1健康教育與咨詢

對(duì)每位患者進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)耳鳴的健康教育,引導(dǎo)患者形成正確的耳鳴認(rèn)知,鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對(duì)耳鳴,減輕患者對(duì)于耳鳴的各種恐懼,解答患者關(guān)于耳鳴的各種疑慮。

1.2.2改變不良生活方式

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及當(dāng)面交流,尋找患者不良生活方式的具體表現(xiàn)并指導(dǎo)患者進(jìn)行調(diào)整,通過(guò)心理疏導(dǎo)消除來(lái)自工作或生活中的壓力,糾正其不良的生活習(xí)慣,養(yǎng)成良好的睡眠、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,早睡早起,飲食上以主食為主、且不進(jìn)食肥甘厚膩及生冷寒涼食物,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),使失調(diào)的臟腑功能日趨平衡,促進(jìn)患者自我康復(fù)。

1.3 診療流程

1.3.1初診流程詢問(wèn)并記錄詳細(xì)病史,行常規(guī)聽力學(xué)檢查,耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估,指導(dǎo)患者填寫生活習(xí)慣調(diào)查表,內(nèi)容包括睡眠、飲食、心情狀況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等,依據(jù)患者填寫的生活習(xí)慣調(diào)查表具體情況,對(duì)患者存在不健康的生活方式部分進(jìn)行有針對(duì)性指導(dǎo)。由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行當(dāng)面解釋指導(dǎo)的基礎(chǔ)上,再形成紙條醫(yī)囑交予患者,要求患者每日對(duì)照醫(yī)囑自行檢查、逐條落實(shí),形成良好的生活習(xí)慣后長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.3.2復(fù)診流程填寫自上診至本次復(fù)診期間的生活習(xí)慣調(diào)查表,耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估,直至患者自動(dòng)停診或醫(yī)生建議停診為止。依據(jù)患者每次復(fù)診填寫的生活習(xí)慣調(diào)查表具體情況,對(duì)患者存在不健康的生活方式部分進(jìn)行有針對(duì)性指導(dǎo)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估準(zhǔn)確評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度是評(píng)價(jià)耳鳴療效的前提。本研究采用耳鳴評(píng)價(jià)量表(Tinnitus Evaluation Questionnaire,TEQ)[10,11]評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度。TEQ包含6個(gè)條目,分別評(píng)估患者感知耳鳴的響度、持續(xù)時(shí)間、耳鳴對(duì)患者睡眠/注意力/心情的影響以及耳鳴總體嚴(yán)重程度。根據(jù)TEQ總分,將耳鳴嚴(yán)重程度分成5級(jí)[12]:1～6分為I 級(jí),7～10 分為Ⅱ級(jí),11～14分為Ⅲ級(jí),15～18分為Ⅳ級(jí),19～21分為V 級(jí)。

TEQ的使用方法:由評(píng)估者通過(guò)面對(duì)面訪談方法與患者進(jìn)行交流,根據(jù)交流得到的信息,了解患者對(duì)耳鳴的感知以及耳鳴對(duì)生活中各個(gè)方面的影響程度,并予以評(píng)分。

1.4.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)初診/復(fù)診時(shí)耳鳴程度分級(jí)變化判定療效,分痊愈、顯效、有效、無(wú)效四級(jí),其標(biāo)準(zhǔn)如下[13]:

痊愈:耳鳴消失≥1個(gè)月;顯效:耳鳴程度降低≥兩級(jí);有效:耳鳴程度降低一級(jí);無(wú)效:耳鳴程度無(wú)改變。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2.1.1一般情況

符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)的耳鳴患者共146例,其中男68例(46.6%),女78例(53.4%);年齡12～81歲,平均44.3±15.1歲;病程6～480月,平均60.2±81.1月;伴聽力下降者97例(占66.4%);療程0.2～17.9月,平均2.1±3.9月。

2.1.2耳鳴嚴(yán)重程度

初診TEQ評(píng)分5～21分,平均11.1±3.1分。

按TEQ分級(jí),初診時(shí)的耳鳴嚴(yán)重程度分布見圖1:其中Ⅱ-Ⅳ級(jí)共占95.9%,即本研究絕大多數(shù)耳鳴者嚴(yán)重程度居中,輕微和極重者均較少,這與臨床工作中耳鳴患者的分布特點(diǎn)一致[12]。

圖1 初診耳鳴嚴(yán)重程度分布

2.2 療效

按療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本組146例長(zhǎng)病程耳鳴患者中,經(jīng)平均2.1±3.9月的調(diào)整生活方式干預(yù)后,痊愈6例(占4.1%),顯效24例(占16.4%),有效54例(占37.0%),無(wú)效62例(占42.5%),總有效率57.5%。療效分布詳見圖2。

3 討論

本研究中的所有研究對(duì)象均為依靠當(dāng)前現(xiàn)有醫(yī)學(xué)思路治療難以取得較好療效的長(zhǎng)病程耳鳴患者,僅采用醫(yī)師療法理念調(diào)整生活方式進(jìn)行干預(yù),經(jīng)過(guò)平均2.1個(gè)月的干預(yù)后,痊愈率達(dá)4.1%,總有效率達(dá)57.5%,應(yīng)該說(shuō)療效是令人滿意的。

圖2 146例長(zhǎng)病程耳鳴患者的療效分布

本組資料與既往報(bào)道的同類研究[2]相比,患者平均病程增加了三分之一(60.2月/40.4月),療程亦延長(zhǎng)了1倍(2.1月/1.1月),但與既往報(bào)道的資料不同的是,本研究完全沒使用中藥、針灸等醫(yī)療措施進(jìn)行干預(yù),僅僅是調(diào)整生活方式,兩者的近期痊愈率十分相近(4.1% / 4.0%),而近期總有效率本研究略高(57.5% / 49.2%)。這一結(jié)果令人鼓舞,說(shuō)明僅調(diào)整生活方式對(duì)耳鳴的療效并不低于調(diào)整生活方式配合中藥、針灸等治療措施,符合醫(yī)師療法所提出的耳鳴根本病因在于不良生活方式的理念。

既往的研究結(jié)果[2]表明,平均停止治療達(dá)32.3個(gè)月后的遠(yuǎn)期總有效率和痊愈率均明顯較近期療效提高,分別達(dá)82.3%與17.7%。本研究的不足在于隨訪時(shí)間相對(duì)較短,尚缺乏遠(yuǎn)期療效結(jié)果,有待進(jìn)一步研究。

本研究與醫(yī)師療法提出者既往的文獻(xiàn)報(bào)道[2]兩項(xiàng)結(jié)果是在不同時(shí)間、不同地點(diǎn)、不同課題組所研究的不同耳鳴患者采用醫(yī)師療法治療耳鳴,但結(jié)果卻均顯示長(zhǎng)病程耳鳴患者不僅可以有效治療,且可痊愈。這些研究結(jié)果初步表明:2014年美國(guó)《耳鳴臨床實(shí)踐指南》[1]提出的病程半年以上原因不明的擾人耳鳴無(wú)法治愈的這一結(jié)論有待商榷,對(duì)長(zhǎng)病程耳鳴患者不宜輕易作出“無(wú)法治愈”的結(jié)論。

本文對(duì)146例病程超過(guò)6個(gè)月的耳鳴患者的近期臨床觀察初步顯示,采用醫(yī)師療法進(jìn)行干預(yù),調(diào)動(dòng)患者自我康復(fù)能力,耳鳴是有希望被治愈的。醫(yī)師療法具有安全、有效、簡(jiǎn)單、明白的特點(diǎn),應(yīng)用于耳鳴的前景值得期待。當(dāng)然,本研究系回顧性研究,對(duì)于醫(yī)師療法干預(yù)耳鳴的近期、遠(yuǎn)期療效及療效影響因素,尚有待多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性臨床研究加以證實(shí)。