占偉麗，吳賀文，劉俊平，張乾

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

肝衰竭是指由不同致病因素引起肝細胞廣泛、嚴重損害時，造成肝細胞大量壞死，代謝功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、腹水、凝血障礙、肝性腦病等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝衰竭院內(nèi)感染發(fā)生率呈逐年增長趨勢[1]，真菌感染為眾多感染因素中最常見的一種。肝衰竭并發(fā)真菌感染，會加快病情發(fā)展，為肝衰竭的致死原因之一[2]。為探討合并不同真菌感染肝衰竭患者臨床特點及預(yù)后情況，選取我院120例肝衰竭合并真菌感染患者的完整臨床資料，其中白色假絲酵母菌感染89例和煙曲霉菌感染26例分為兩組，分析比較兩組肝功能指標、存活率及終末期肝病模型（MELD）評分情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2012年3月—2017年3月我院收治的120例肝衰竭合并真菌感染患者的臨床資料，選取其中白色假絲酵母菌感染89例和煙曲霉菌感染26例分為A、B兩組，A組男53例，女36例，年齡31～81歲，平均年齡（69.71±6.54）歲；B組男21例，女5例，年齡32～78歲，平均年齡（64.37±4.58）歲。經(jīng)同質(zhì)化篩選后，兩組性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

納入標準：①符合《肝衰竭診療指南》中關(guān)于肝衰竭的診斷標準，并經(jīng)臨床診斷或活檢確診；②經(jīng)實驗室檢驗確診并發(fā)真菌感染。

1.3 研究方法

采取《肝衰竭診療指南》中規(guī)范的治療方案，詳細記錄治療過程中患者的肝功能指標及實驗室檢查結(jié)果，其中肝功能指標包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、凝血酶原時間（PT）。實驗室檢查方法：真菌培養(yǎng)，以藥敏試驗作為判斷指標。

1.4 評價指標

①比較兩組肝功能指標、存活率和死亡率。②比較兩組MELD評分。評分計算方法：

R＝9.6×In（肌酐mg/dL）+3.8×In（膽紅素mg/dL）+11.2×In（INR）+6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他為1）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標比較

A組ALT、TBIL、ALB、AST、DBIL、PT水平均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肝功能指標比較

2.2 兩組存活率比較

A組存活率為79.8%明顯高于B組的73.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.746，P＜0.05）。

2.3 兩組MELD評分比較

A組的R值為（19.76±3.53）明顯低于B組的（23.51±4.68），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.532，P＜0.05）。

3 討論

肝臟是重要的代謝與排毒器官，一般情況下,肝臟可通過自身的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有效地清除血液中的有害微生物及機體代謝的內(nèi)毒素，維持機體內(nèi)環(huán)境的平衡。肝功能衰竭病情持續(xù)發(fā)展，最終可引起血液中代謝產(chǎn)物及內(nèi)毒素的清除功能障礙，細胞免疫和體液免疫異?；蛭蓙y[3]，腸道細菌通過門靜脈進入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身感染[4]，繼而引起多器官功能衰竭[5]。在我國，肝炎病毒是引起肝衰竭的最主要原因。據(jù)報道，肝衰竭的病死率約為73.9%。長期以來，雖然肝衰竭的治療藥物不斷發(fā)展，但該病的并發(fā)癥發(fā)生率不斷上升，使臨床治愈率未得到顯著提高[6-8]。

肝衰竭合并真菌感染起病隱匿，診斷難度較大，容易造成漏診及誤診[9]。確診時病情多已發(fā)展到嚴重階段，治療較困難，導(dǎo)致死亡率增加[10]。國內(nèi)外尚無肝衰竭的特效治療方法，控制繼發(fā)感染是提高生存率的關(guān)鍵[11-12]。肝衰竭患者如表現(xiàn)為以下幾種情況，要高度懷疑真菌感染的可能性：①應(yīng)用抗菌藥1周仍效果不佳；②無法明確病因的長期低熱；③在感染期間給予足量廣譜抗菌藥治療，仍出現(xiàn)持續(xù)畏寒、發(fā)熱情況。

不同真菌感染對肝衰竭病情及預(yù)后的影響也不盡相同。本研究結(jié)果顯示，A組ALT、TBIL、ALB、AST、DBIL、PT水平均明顯低于B組（P＜0.05）；A組存活率明顯高于B組，死亡率明顯低于B組（P＜0.05）；A組的R值明顯低于B組（P＜0.05）。說明與肝衰竭合并煙曲霉菌感染比較，合并白色假絲酵母菌感染的肝衰竭患者的肝功能及預(yù)后更好，存活率更高。提示明確真菌感染的類型，對治療方法及預(yù)后有明確的指導(dǎo)意義。

綜上所述，相較于合并煙曲霉菌感染，合并白色假絲酵母菌感染對肝衰竭患者病情影響較小，預(yù)后更好。臨床肝衰竭的診治中，治療方案應(yīng)同時兼顧原發(fā)病和抗感染治療，尤其是抗真菌感染，當真菌感染發(fā)生時，應(yīng)明確真菌類型，盡可能在早期正確的應(yīng)用抗真菌藥物治療。