歐陽(yáng)峰

李健是剛畢業(yè)的醫(yī)科大學(xué)生，正在醫(yī)院進(jìn)行住院規(guī)范化培訓(xùn)，并未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)證，他憑什么以醫(yī)生的名義參加診療，自己被截肢是否與這個(gè)沒(méi)有從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的小伙子有關(guān)？

剛剛畢業(yè)的醫(yī)科大學(xué)生，在三級(jí)甲等醫(yī)院培訓(xùn)時(shí)，卷入一起醫(yī)療損害糾紛。那么，醫(yī)院的培訓(xùn)實(shí)習(xí)人員，是否可以參加臨床工作，在何種情況下構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)？1月29日，湖南省岳陽(yáng)市中級(jí)法院的終審判決給出了答案。

病患截肢引發(fā)爭(zhēng)議

2014年8月28日下午，家住湖南省平江縣的倪國(guó)平，因交通事故受傷，經(jīng)由當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院和縣醫(yī)院分別早期清創(chuàng)手術(shù)后，轉(zhuǎn)診到湖南省某大學(xué)附屬醫(yī)院治療，當(dāng)夜，施行了急診清創(chuàng)術(shù)。該大學(xué)附屬醫(yī)院是三級(jí)甲等醫(yī)院，其骨科手術(shù)在全省享有盛名。8月30日，經(jīng)主任醫(yī)生診斷，病患的左大腿出現(xiàn)氣性壞疽，如果不及時(shí)治療，病情將迅速惡化，危及生命。因此未顧及X光片、再次細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，對(duì)倪國(guó)平施行了截肢手術(shù)。

10月1日，倪國(guó)平結(jié)算將近25萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，在辦理出院手續(xù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，他的住院告知書、入院記錄、查房記錄、術(shù)前討論記錄單等病歷資料中，經(jīng)治醫(yī)師簽名處是李健，均為電子簽名。經(jīng)仔細(xì)打聽，李健是剛畢業(yè)的醫(yī)科大學(xué)生，正在醫(yī)院進(jìn)行住院規(guī)范化培訓(xùn)，并未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)證，他憑什么以醫(yī)生的名義參加診療，自己被截肢是否與這個(gè)沒(méi)有從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的小伙子有關(guān)？于是，他找到醫(yī)政科負(fù)責(zé)人，提出質(zhì)疑。

“在對(duì)你的治療中，李健僅僅擔(dān)任醫(yī)療輔助的角色，對(duì)治療診斷并沒(méi)有實(shí)際決策和實(shí)質(zhì)影響?！贬t(yī)政人員經(jīng)過(guò)調(diào)查，很快給出了答復(fù)。聲稱該醫(yī)院作為大型三級(jí)甲等醫(yī)院，有對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)的義務(wù)。實(shí)習(xí)醫(yī)生或醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生可以在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下從事相應(yīng)的學(xué)習(xí)或者實(shí)習(xí)工作，并且衛(wèi)生部有明文規(guī)定。醫(yī)政負(fù)責(zé)人還復(fù)印了《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》給他，指出其中第十二條、第十三條，醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者、詢問(wèn)患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對(duì)患者實(shí)施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以為患者提供相應(yīng)的臨床診療服務(wù)等內(nèi)容。

為什么李健會(huì)以經(jīng)治醫(yī)師的名義簽字？倪國(guó)平仍然不甘心，對(duì)方給出的解釋是，醫(yī)院使用的是電子病歷系統(tǒng)，上面是格式化的簽字，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性意義。對(duì)這個(gè)說(shuō)辭，倪國(guó)平認(rèn)為難以自圓其說(shuō)。他提出，如果沒(méi)有授權(quán)，醫(yī)護(hù)人員根本無(wú)法登錄內(nèi)部系統(tǒng)，病歷中李健有多處電子簽名，足以證實(shí)他進(jìn)行了診療行為。該負(fù)責(zé)人不得不承認(rèn)：“在病歷書寫方面，確實(shí)存在瑕疵?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/10/16/qkimagesfanyfany201818fany20181830-1-l.jpg"/>

2014年12月，岳陽(yáng)市漢昌司法鑒定所對(duì)倪國(guó)平的損傷程度及傷殘等級(jí)進(jìn)行了鑒定，認(rèn)定其傷殘等級(jí)為四級(jí)傷殘，醫(yī)療建議后期需行假肢安裝術(shù)，費(fèi)用以有關(guān)醫(yī)院醫(yī)療證明或假肢司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)為準(zhǔn)，自受傷之日起休息八個(gè)月。倪國(guó)平為此支付鑒定費(fèi)1150元。

被推定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

2015年初，倪國(guó)平向湖南省平江縣法院提出民事訴訟，要求附屬醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害責(zé)任，賠償各項(xiàng)損失100萬(wàn)元。為支持自己的主張，倪國(guó)平提出申請(qǐng)，針對(duì)診療行為是否存在過(guò)失、其過(guò)失與損害后果是否存在因果關(guān)系、過(guò)失參與度、護(hù)理依賴程度等進(jìn)行司法鑒定。在法院主持下，雙方隨機(jī)搖號(hào)抽選了南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，委托司法鑒定。

在等待鑒定結(jié)果和調(diào)解的過(guò)程中，案件審理期限經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)兩次延長(zhǎng)。2017年1月，司法鑒定有了結(jié)論，附屬醫(yī)院在診療過(guò)程中，存在對(duì)氣性壞疽的認(rèn)識(shí)不足，未能盡到充分關(guān)注義務(wù)，未能早期診斷氣性壞疽等問(wèn)題，具有過(guò)失。其過(guò)失在患者左下肢截肢損害后果中的原因力大小為輕微因素，建議參與度擬為1%-20%。

為進(jìn)一步明確李健作為培訓(xùn)實(shí)習(xí)人員參加臨床是否屬于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)問(wèn)題，法院在收到鑒定結(jié)論后再次發(fā)出咨詢函，要求鑒定中心回復(fù)“在作出附屬醫(yī)院對(duì)倪國(guó)平診療行為的醫(yī)療過(guò)失及參與度時(shí)，是否考慮李健有無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)問(wèn)題，如未考慮，李健的執(zhí)業(yè)資質(zhì)及執(zhí)業(yè)過(guò)程與倪國(guó)平的損害后果有無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)失及參與度是否有變更”。

2017年7月，南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心回復(fù)法院的咨詢函，內(nèi)容為：“醫(yī)療損害司法鑒定時(shí)僅考慮醫(yī)方整體的醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并不考慮某個(gè)人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)問(wèn)題，是否具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)已超出技術(shù)能力和鑒定內(nèi)容范疇；李健是獨(dú)立從事臨床工作還是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行診療服務(wù)屬于事實(shí)認(rèn)定問(wèn)題，不予論斷?！辈⒚鞔_表示，“無(wú)論李健是否具備資質(zhì)，中心作出的醫(yī)療過(guò)失及參與度結(jié)論都無(wú)變更?！痹撹b定結(jié)論建議醫(yī)療過(guò)失參與度為1%-20%。

根據(jù)倪國(guó)平的具體情況，法院酌情認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失參與度為20%。那么，李健不具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)，附屬醫(yī)院是否擔(dān)負(fù)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)呢？法院審理認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。第三十九條規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)，給患者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)查明的事實(shí)，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，附屬醫(yī)院任用未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生李健獨(dú)立從事臨床工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定……”，因此，附屬醫(yī)院違反了相應(yīng)的行政法規(guī)、規(guī)章制度，對(duì)造成的損害后果，亦應(yīng)承擔(dān)予以過(guò)錯(cuò)責(zé)任賠償。因該過(guò)錯(cuò)并未包含在司法鑒定結(jié)論因果關(guān)系參與度中，法院酌情認(rèn)定由附屬醫(yī)院對(duì)倪國(guó)平的損害后果承擔(dān)25%的民事責(zé)任。 2017年11月，平江縣法院作出一審判決，倪國(guó)平的經(jīng)濟(jì)損失為109萬(wàn)元，附屬醫(yī)院承擔(dān)45%。另賠償倪國(guó)平精神損害撫慰金1.6萬(wàn)元。

有過(guò)錯(cuò)無(wú)因果關(guān)系

倪國(guó)平、附屬醫(yī)院均不服一審判決，分別向岳陽(yáng)市中級(jí)法院提出上訴。倪國(guó)平上訴請(qǐng)求附屬醫(yī)院包括精神損害撫慰金在內(nèi)，賠償共計(jì)90萬(wàn)元。主要理由是鑒定意見(jiàn)所認(rèn)定的責(zé)任參與度顯著過(guò)輕。氣性壞疽強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，而附屬醫(yī)院不僅在這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中均存在重大過(guò)失，更是存在截肢的告知同意、審批、指征等重大過(guò)失。其中，導(dǎo)致患者損害的關(guān)鍵是，李健無(wú)醫(yī)師資質(zhì)，缺乏基本臨床經(jīng)驗(yàn)，附屬醫(yī)院應(yīng)對(duì)此承擔(dān)80%的責(zé)任。

附屬醫(yī)院在二審開庭時(shí)提出，雙方共同抽簽選定的司法鑒定機(jī)構(gòu)，已經(jīng)確定了過(guò)錯(cuò)程度和參與度。該結(jié)論以患者所接受的整體治療作為評(píng)判基礎(chǔ)，具有科學(xué)性。李健作為醫(yī)療輔助人員，在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下，參與診療和治療過(guò)程，其本身并不獨(dú)立于醫(yī)院診療行為之外，也不實(shí)質(zhì)構(gòu)成對(duì)倪國(guó)平治療的影響因素。附屬醫(yī)院還提出，李健雖未按《病歷書寫基本規(guī)范》的簽名方式進(jìn)行簽名，違反的僅僅是衛(wèi)生行政主管部門的要求，屬于病歷書寫的瑕疵，系醫(yī)院內(nèi)部管理的范疇。醫(yī)方與患者的過(guò)錯(cuò)及程度問(wèn)題，已經(jīng)有司法鑒定的結(jié)論，并不另行存在因李健是否具有相應(yīng)資質(zhì)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的問(wèn)題。

岳陽(yáng)市中級(jí)法院審理認(rèn)為， 本案中，南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心出具的司法鑒定意見(jiàn)，系經(jīng)倪國(guó)平申請(qǐng)、一審法院委托、各方當(dāng)事人共同選定的鑒定機(jī)構(gòu)所作出，倪國(guó)平雖對(duì)鑒定意見(jiàn)提出了明確的異議內(nèi)容和理由，但南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心已在司法鑒定意見(jiàn)中充分分析了各方面的因素，在認(rèn)定各當(dāng)事人的責(zé)任時(shí)全面闡述了當(dāng)事人的過(guò)錯(cuò)?，F(xiàn)倪國(guó)平并無(wú)新的證據(jù)足以推翻該結(jié)論，故司法鑒定意見(jiàn)應(yīng)作為確定當(dāng)事人責(zé)任的依據(jù)。

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！备鶕?jù)司法鑒定意見(jiàn)，附屬醫(yī)院的過(guò)失行為在患者左下肢截肢損害后果中的原因力大小為輕微因素，建議參與度為1%-20%，患者的損傷及自身身體素質(zhì)系導(dǎo)致該損害后果的直接因素和根本因素，故倪國(guó)平的損害后果應(yīng)由其自身承擔(dān)主要責(zé)任，綜合考量附屬醫(yī)院的過(guò)失，以及無(wú)資質(zhì)的李健參與診療活動(dòng)，違反診療規(guī)范亦具有一定過(guò)錯(cuò)的因素，一審法院據(jù)此酌情確定附屬醫(yī)院承擔(dān)20%的責(zé)任，并未超出司法鑒定意見(jiàn)建議的范疇，予以支持。

對(duì)于附屬醫(yī)院安排李健參與診療應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任的問(wèn)題，李健不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，卻被作為經(jīng)治醫(yī)師參與對(duì)倪國(guó)平的診療活動(dòng)，對(duì)此，附屬醫(yī)院雖有一定過(guò)錯(cuò)，但李健在倪國(guó)平的診療活動(dòng)中僅參與了一些輔助性工作，且根據(jù)南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心對(duì)一審法院出具的告知函，其中明確無(wú)論李健有無(wú)資質(zhì)，該中心作出的醫(yī)療過(guò)失參與度結(jié)論都無(wú)變更，足以證明李健無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與截肢這一損害后果之間無(wú)因果關(guān)系，無(wú)因果關(guān)系則不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，故一審法院因李健的資質(zhì)問(wèn)題再判決附屬醫(yī)院承擔(dān)25%的賠償責(zé)任缺乏法律依據(jù)，依法予以糾正。

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條規(guī)定：“侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償?！北景钢校邍?guó)平左下肢截肢，肢體的殘缺對(duì)其造成的精神損害是不可逆轉(zhuǎn)的，且該損害后果與附屬醫(yī)院的過(guò)失行為有一定的因果關(guān)系，故倪國(guó)平請(qǐng)求賠償精神損害撫慰金，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒ㄔ旱闹С帧?2018年1月29日，岳陽(yáng)市中級(jí)法院作出終審判決，撤銷原判，附屬醫(yī)院賠償倪國(guó)平23.4萬(wàn)余元。