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        超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

        2018-10-13 04:04:32易勤美李敬平彭承旭
        重慶醫(yī)學(xué) 2018年27期
        關(guān)鍵詞:乳腺癌手術(shù)

        易勤美,李敬平,彭承旭

        (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院麻醉科,湖北恩施 445000)

        乳腺癌手術(shù)以往常用的麻醉方式主要有區(qū)域阻滯、全身麻醉及二者聯(lián)合阻滯。隨著近年來(lái)全身麻醉藥物質(zhì)量的提高,多以全身麻醉手術(shù)為主,但全身麻醉只能對(duì)下丘腦皮層投射或者是大腦皮層邊緣系統(tǒng)起到抑制作用,不能完全阻斷外周手術(shù)創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo),不能有效抑制機(jī)體圍術(shù)期全身炎性和應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者將胸椎旁神經(jīng)阻滯(Thoracic paravertebral blockade,TPVB)作為替代乳腺手術(shù)全身麻醉的方法,獲得了良好的臨床效果,且相對(duì)于其他手術(shù)麻醉方式,TPVB能提供更好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛,并發(fā)癥少[3-4]。本文評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下TPVB結(jié)合喉罩全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方面的效果,為乳腺癌患者麻醉方式的選擇提供參考。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 選擇2010年2月至2017年9月接受乳腺癌根治術(shù)患者130例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為初次擇期進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)治療;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ 級(jí);(3)心功能Ⅰ~Ⅲ 級(jí), EF高于55%;(4)患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);(5)肺、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)炎癥性或者是二次手術(shù)復(fù)發(fā)性乳腺癌;(2)并存其他腫瘤;(3)術(shù)后病理TNM分期大于T3N2M0者;(4)存在TPVB禁忌者(如注射部位有感染病灶者、局部麻醉藥物過(guò)敏、有出血傾向等);(5)阿片類、麻醉精神類藥物禁忌依賴者,術(shù)前1周有皮質(zhì)激素類使用史;(6)肝、肺、腎功能異常者;(7)有急性感染征象者,有糖尿病、傳染性疾病、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)病史者。采用隨機(jī)分層法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組65例。

        1.2方法 對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1~2 mg/kg(西安力邦制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368)、芬太尼4~6 μg/kg和維庫(kù)溴銨1.0~1.5 mg/kg靜脈注射,氣管插管,機(jī)械通氣,然后采用1%的丙泊酚進(jìn)行微泵持續(xù)靜脈注射(15~20 mL/h),七氟烷吸入(體積分?jǐn)?shù)為0.015~0.020,根據(jù)生命體征適當(dāng)調(diào)整)+芬太尼間斷靜脈注射維持麻醉。觀察組在超聲引導(dǎo)下實(shí)施TPVB后行喉罩全身麻醉,取俯臥位,穿刺點(diǎn)選擇患者第2~5胸椎棘突上緣旁開(kāi)2.5 cm,進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒,采用1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)。使用S-NERVE便攜式超聲儀(GE 公司,美國(guó)),通過(guò)調(diào)整超聲探頭位置,將探頭放置在橫突平面,超聲視窗顯示一上緣高回聲影為胸椎橫突,在其外超聲視窗顯示一高回聲帶為壁層胸膜,其下方超聲視窗顯示無(wú)回聲區(qū)為肺臟。超聲視窗在壁層胸膜上顯示暗回聲條帶為肋骨、橫突以及肋橫突韌帶所成三角區(qū)域即胸椎旁神經(jīng)。在超聲探頭外緣處進(jìn)針,超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺針,依次到達(dá)上述三角區(qū)域,注入0.5%羅哌卡因5 mL,在第2~5胸椎旁各注入5 mL,用針刺法測(cè)定平面判斷阻滯效果。阻滯完成后10 min開(kāi)始插入喉罩全身麻醉,采用丙泊酚2.0~2.5 mg/kg+芬太尼1 μg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),插入喉罩后,確定喉罩位置正確,予以七氟烷吸入(體積分?jǐn)?shù)為0.02~0.03)維持麻醉,氧流量1 L/min,術(shù)中酌情予以芬太尼或者丙泊酚靜脈注射維持麻醉。患者術(shù)中行自主呼吸,如有通氣不足的情況適當(dāng)給予手控或者是機(jī)控輔助呼吸。兩組術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛方案為首劑曲馬多100 mg、氟哌利多2.5 mg靜脈注射。藥量為氯諾昔康24 mg、曲馬多800 mg,用9%的NaCl溶液稀釋至140 mL,背景劑量為患者自控劑量為每按壓1次追加輸注鎖定時(shí)間為15 min。PCIA參數(shù)設(shè)置:背景劑量1.5 mL/h, PCIA劑量每次2 mL,追加輸注鎖定間隔15 min。

        1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者麻醉前(T1)、插管前(T2)、氣管插管和插入喉罩即刻(T3)、切皮時(shí)(T4)、拔管時(shí)(T5)患者的舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)、心率(HR)、氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)變化。(2)術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵行PCIA,記錄術(shù)后1 h(T6)、6 h(T7)、12 h(T8)、24 h(T9)、48 h(T10)時(shí)疼痛VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化及不良反應(yīng)。疼痛VAS評(píng)分[5]:0分表示無(wú)痛;10分表示疼痛劇烈無(wú)法忍受。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分表示患者不安靜、煩躁;2分表示患者安靜合作;3分表示患者嗜睡,能聽(tīng)從指令;4分表示患者處于睡眠狀態(tài),但仍然可以喚醒;5分表示患者呼吸反應(yīng)遲鈍;6分表示患者處于深睡狀態(tài),并且呼喚不醒。統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期間惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。(3)分別在術(shù)前患者安靜狀態(tài)下,T6、T7、T8、T9、T10時(shí)抽取患者靜脈血5 mL,采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定血漿炎癥因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,并于T1、T4、T5、T9時(shí)采用放射免疫法檢測(cè)血糖、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等應(yīng)激指標(biāo)變化。

        2 結(jié) 果

        2.1兩組患者一般資料比較 對(duì)照組患者年齡35~76歲,平均(51.5±8.7)歲,體質(zhì)量(65±9)kg,手術(shù)時(shí)間(131.5±25.7)min;觀察組患者年齡34~73歲,平均(52.8±8.6)歲,體質(zhì)量(64±8)kg,手術(shù)時(shí)間(131.9±25.8)min;兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2兩組患者圍術(shù)期檢測(cè)指標(biāo)變化 兩組患者在T1時(shí)檢測(cè)指標(biāo)差異不大,觀察組患者在T2~T5時(shí)間點(diǎn)的PaO2、SBP、DBP、HR、PaCO2變化與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

        2.3兩組患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化 兩組患者T1時(shí)E和NE較高,T4、T5時(shí)降低,T9時(shí)升高;兩組患者T4、T5、T9時(shí)間點(diǎn)血糖、DA與T1相比均明顯升高(P<0.05);但觀察組血糖、E、NE、DA等應(yīng)激指標(biāo)變化幅度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        2.4兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎性反應(yīng)指標(biāo)變化 兩組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后T6~T10各時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05),IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

        2.5兩組患者術(shù)后安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià) 術(shù)后觀察組T6~T10不同時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

        2.6兩組舒芬太尼用量和術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組患者在PACU停留時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量、PCIA使用次數(shù)、PCIA舒芬太尼用量明顯低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組發(fā)生鎮(zhèn)痛不足3例、心動(dòng)過(guò)緩1例、術(shù)后惡心嘔吐(PONV) 3例、瘙癢1例、心動(dòng)過(guò)速2例,對(duì)照組發(fā)生鎮(zhèn)痛不足2例、PONV 2例、瘙癢1例、心動(dòng)過(guò)速1例,兩組均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過(guò)度,見(jiàn)表5。

        表1 兩組患者圍術(shù)期檢測(cè)指標(biāo)比較±s)

        表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化±s)

        表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)炎性反應(yīng)指標(biāo)變化±s)

        表4 兩組患者術(shù)后安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)±s,分)

        表5 兩組舒芬太尼用量比較±s)

        3 討 論

        乳腺癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤,并且近年來(lái)發(fā)病越來(lái)越趨于年輕化,常規(guī)全身麻醉下對(duì)患者實(shí)施乳腺癌根治手術(shù)的創(chuàng)傷較大,約36%的患者會(huì)發(fā)生術(shù)后急性疼痛,術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完全,鎮(zhèn)痛效果不良會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。且單純?nèi)砺樽聿荒芡耆钄嗤庵苁中g(shù)創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo),患者在全身麻醉蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)強(qiáng)烈[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)步,椎旁阻滯這種區(qū)域阻滯技術(shù)越來(lái)越多用于臨床。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade,TPVB)用于乳腺癌根治手術(shù),能產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果,可阻斷外周手術(shù)創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo),有效避免患者中樞神經(jīng)痛覺(jué)敏化,減少術(shù)后急性疼痛[7-9]。且單次注射可對(duì)機(jī)體多節(jié)段同側(cè)軀體以及交感產(chǎn)生阻滯作用,抑制機(jī)體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

        在本研究中兩組患者圍術(shù)期的SBP、DBP、HR、PaO2及PaCO2等基本生命體征變化趨勢(shì)基本一致,由此可見(jiàn)兩種麻醉方式,均適用于乳腺癌根治術(shù)。但觀察組患者在T2~T5時(shí)間點(diǎn)的PaO2變化均高于對(duì)照組,SBP、DBP、HR、PCO2變化均低于對(duì)照組(P<0.05),與對(duì)照組相比,觀察組的血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庾兓厔?shì)更小,說(shuō)明在同樣滿足手術(shù)條件下,觀察組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊懜。x擇超聲引導(dǎo)下TPVB后喉罩全身麻醉,有助于穩(wěn)定乳腺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué),改善血?dú)?,有利于提高治療效果?/p>

        手術(shù)和麻醉侵襲、術(shù)后疼痛、患者的不良情緒等都可引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),加重炎性反應(yīng)的發(fā)生,出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,血漿E和NE等應(yīng)激激素升高,進(jìn)而導(dǎo)致心跳加快、血糖增高等[10]。在本研究中,兩組T1時(shí)E和NE較高,T4、T5時(shí)降低,可能是術(shù)前患者焦慮和恐懼等負(fù)性情緒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,而兩種方法均能阻斷外周手術(shù)傷害傳入,抑制交感神經(jīng)興奮,使E、NE水平較術(shù)前有所降低。而T9時(shí)麻醉作用消失,兩組患者的交感神經(jīng)興奮性升高,因此檢測(cè)E、NE水平又再度上升。本文兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)炎性細(xì)胞水平明顯高于術(shù)前,提示乳腺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛導(dǎo)致了炎性反應(yīng)。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組,IL-10水平高于對(duì)照組;觀察組血糖、E、NE、DA等應(yīng)激指標(biāo)變化幅度均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。表明與對(duì)照組相比,超聲引導(dǎo)下TPVB在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用同時(shí),有效地抑制了應(yīng)激反應(yīng),調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡,對(duì)減輕機(jī)體炎性反應(yīng)更為有效[11]。

        術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的一個(gè)重要因素,由于現(xiàn)在均采用短效全身麻醉藥物,乳腺癌根治術(shù)后麻醉效果消失快,而觀察組TPVB使用長(zhǎng)效的羅哌卡因,麻醉維持時(shí)間較長(zhǎng),因此術(shù)后T6~T10時(shí)間點(diǎn)安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,說(shuō)明TPVB對(duì)于緩解術(shù)后疼痛亦有著良好效果。此外,本研究中觀察組在PCIA的舒芬太尼用量和PCIA頻率也低于對(duì)照組,進(jìn)一步證明了TPVB對(duì)于術(shù)后急性疼痛緩解、減少術(shù)中阿片類用量具有良好效果。此外,本研究中兩組在并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

        綜上所述,胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治手術(shù)能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果,較單純?nèi)砺樽砟苡行p輕炎癥和應(yīng)激反應(yīng),生理干擾輕微,能減少全身麻醉藥物的用量和不良反應(yīng),在超聲引導(dǎo)下穿刺更安全、準(zhǔn)確,值得臨床推廣。

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