楊玉山，張世浩

（1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科二病區(qū)，河南 平頂山 467000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

本研究回顧性分析80例行椎間盤鏡手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者臨床資料，以探討不同體位下椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效及并發(fā)癥差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013-01-2015-01于我院行30°位下椎間盤鏡手術(shù)（研究組，n=40）及 0°位下椎間盤鏡手術(shù)（對照組,n=40）的腰椎間盤突出癥患者臨床資料。研究組中，男25例、女15例；平均年齡（44.8±3.7）歲；病變位置：L3-43例，L4-530例，L5-S17例。對照組中，男26例，女14例；平均年齡（44.6±3.5）歲；病變位置：L3-44 例，L4-529例，L5-S17例。兩組上述基數(shù)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 入室后常規(guī)消毒鋪巾，予以連續(xù)硬膜外麻醉；其中研究組患者使用可調(diào)節(jié)式腰椎手術(shù)俯臥位橋式托架取30°俯臥位，腰椎向背部弓，手術(shù)中心為弧形頂點；對照組患者取0°俯臥位。兩組患者均參考《腰椎間盤突出癥診療指南（2015版）》[2]中相關(guān)要求及治療規(guī)范完成后路椎間盤鏡手術(shù)：使用克氏針定位，經(jīng)C型臂X光機(jī)確認(rèn)克氏針位于目標(biāo)間隙的椎板下緣上移5 mm處，并以此為進(jìn)針點；切開皮膚，沿棘突側(cè)面向目標(biāo)間隙的上位椎板行軟組織剝離，置入工作通道并固定，連接椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)；清理工作通道并顯露上位椎板下部、尾部椎板間隙及黃韌帶；咬除1/3上位椎板及部分黃韌帶，充分顯露神經(jīng)根及部分硬脊膜；牽引神經(jīng)根及硬膜囊，顯露間盤組織，觀察病灶位置；切除間盤組織，清除破碎的髓核、纖維環(huán)；確認(rèn)側(cè)隱窩有無狹窄，確認(rèn)無壓迫后生理鹽水沖洗腰椎間隙，觀察有無活動性出血；撤出工作通道，常規(guī)縫合創(chuàng)口；術(shù)后常規(guī)予以抗生素治療。

1.2.2 指標(biāo)檢測方法 兩組受試者均于手術(shù)前、術(shù)后48 h時常規(guī)采集晨起空腹外周靜脈血3 ml,3000 r/min下離心15 min，取上層清液置入-20℃冰箱待檢；參考人白細(xì)胞介素-6（IL-6）試劑盒（由上海康朗生物科技有限公司提供）、人C反應(yīng)蛋白（CRP）試劑盒（由上海盈公生物技術(shù)有限公司提供）使用說明書，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清IL-6、CRP水平。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)（ODI）及JOA評分作為臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 生活質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 以世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF）[3]作為評估依據(jù)，該量表涵蓋4個領(lǐng)域（生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域），共24個問題及2個獨立分析問題，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.4 觀察指標(biāo) 回顧性分析兩組患者臨床資料，比較期圍術(shù)期指標(biāo)（置管進(jìn)入椎管時間、手術(shù)時間、切口直徑、術(shù)中出血量）、療效指標(biāo)（ODI、JOA評分)、生活質(zhì)量(WHOQOL-BREF）評估結(jié)果，分析其治療前后相關(guān)炎癥因子（血清IL-6、CRP）檢測結(jié)果差異，記錄其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪2年間復(fù)發(fā)率差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將文中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0中進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，行X2檢驗；計量資料采用（±s）表示，行 t檢驗；以P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月時，研究組失訪1例（2.5%），對照組無失訪病例；隨訪2年間，研究組失訪5例（12.5%），對照組失訪3例（7.5%）、意外死亡1例（2.5%）。

2.1 圍手術(shù)期 研究組置管進(jìn)入椎管時間、手術(shù)時間及切口直徑均明顯短于對照組患者（P＜0.05)，見表1。

2.2 療效指標(biāo) 手術(shù)后3個月時，兩組患者ODI評分均較手術(shù)前明顯降低，且研究組＜對照組（P＜0.05)；JOA 評分則較治療前明顯升高，且研究組＞對照組（P＜0.05)。隨訪2年間，兩組患者ODI評分均較手術(shù)后3個月時明顯升高，但研究組＜對照組（P＜0.05)；JOA 評分則較手術(shù)后3個月時明顯降低，但研究組＞對照組（P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評估結(jié)果比較手術(shù)后3個月及隨訪2年時，研究組患者WHOQOL-BREF評分均明顯高于對照組（P＜0.05）；隨訪 2年時，兩組患者WHOQOL-BREF評分均明顯低于手術(shù)后3個月時，且研究組各時間點評估結(jié)果均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 炎癥因子比較 術(shù)后48 h時，兩組患者血清IL-6、CRP檢測結(jié)果均較手術(shù)前明顯升高（P＜0.05），但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表4。

2.5 并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05),見表5。

3 討論

有研究指出，椎板間隙作為腰椎后路手術(shù)的首選入路，其間隙大小對手術(shù)效果及安全性影響較大[4]。Sun等[5]學(xué)者以CT測量結(jié)果為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)不論后路內(nèi)鏡手術(shù)亦或椎間盤鏡手術(shù)均能在俯臥30°位時降低手術(shù)操作難度，節(jié)省置管進(jìn)入椎管時間，為椎間盤鏡手術(shù)的順利進(jìn)行提供條件。本研究發(fā)現(xiàn)俯臥位30°下手術(shù)的研究組患者不僅置管進(jìn)入

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果比較（±s）

組別 n 置管進(jìn)入椎管時間（min） 手術(shù)時間（min） 切口直徑（mm） 術(shù)中出血量(ml)研究組 40 23.6±4.4 136.5±60.2 30.5±2.2 135.2±83.5對照組 40 35.9±5.2 194.2±66.2 35.1±3.6 165.8±90.6 t-13.836 4.078 6.896 1.571 P-＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表2 兩組療效指標(biāo)評估結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組療效指標(biāo)評估結(jié)果比較（±s，分）

注，與同組手術(shù)前比較，△P＜0.05；與同組手術(shù)后3個月時比較，★P＜0.05；與同時間點對照組比較，▲P＜0.05。

組別 時間 n ODI JOA研究組術(shù)前 40 42.6±5.8★ 15.6±3.7★術(shù)后 3個月 39 25.3±3.3△▲ 24.6±5.1△▲隨訪2年 35 26.9±3.5★△▲ 21.7±4.8★△▲對照組術(shù)前 40 42.5±5.5★ 15.5±3.8★術(shù)后3個月 40 30.6±3.5△ 21.6±4.6△隨訪2年 36 33.7±4.1★△ 18.4±4.2★△

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評估結(jié)果比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評估結(jié)果比較（±s，分）

注：與同組手術(shù)后3個月時比較，★P＜0.05；與同時間點對照組比較，▲P＜0.05。

組別 時間 n WHOQOL-BREF評分研究組 術(shù)后3個月 39 65.3±4.5▲隨訪 2 年 35 59.4±4.1★▲對照組 術(shù)后3個月 40 58.2±4.1隨訪 2年 36 51.3±3.8★

表4 兩組治療前后炎癥因子檢測結(jié)果比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子檢測結(jié)果比較（±s）

注，與同組手術(shù)前比較，△P＜0.05

組別 時間 n 血清IL-6（μg/L） 血清CRP（mg/L）研究組 術(shù)前 40 124.3±26.5 5.9±1.6術(shù)后 48 h 40 241.3±44.7△ 22.4±4.8△對照組 術(shù)前 40 124.2±26.9 6.0±1.5術(shù)后 48 h 40 243.6±45.0△ 22.5±4.5△

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.6 復(fù)發(fā)率比較 隨訪2年間，研究組復(fù)發(fā) 6例（17.1%，6/35）、對照組復(fù)發(fā)8例（22.2%8/36），兩組患者2年復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=0.289,P=0.591)。椎管時間、手術(shù)時間及切口直徑均明顯小于俯臥位0°下手術(shù)的對照組患者，其術(shù)后3個月時療效指標(biāo)（ODI、JOA）改善效果均明顯優(yōu)于對照組受試者，證實俯臥位30°下行椎間盤鏡手術(shù)治療對提高LDH患者臨床療效、促進(jìn)其病情轉(zhuǎn)歸具有積極意義。

除臨床療效外，本研究還就兩種體位下椎間盤鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生情況差異予以探究，發(fā)現(xiàn)兩組受試者術(shù)后血清IL-6、CRP等炎癥因子檢測結(jié)果均較術(shù)前明顯升高，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，與黃金河等[6]報道結(jié)論類似。表明椎間盤鏡雖作為一項微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、預(yù)后良好的優(yōu)勢，但仍可因應(yīng)激反應(yīng)致機(jī)體炎癥因子水平升高，患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)積極接受術(shù)后抗菌、抗炎治療，以提高治療安全性。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩種體位下手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較未見明顯差異，同田世文等[7]結(jié)論相左。該學(xué)者認(rèn)為俯臥30°位下手術(shù)可降低椎管血腫、神經(jīng)損傷風(fēng)險，于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸有利，可能與該體位下手術(shù)工作通道不易壓迫神經(jīng)根，不易形成誤傷相關(guān)。

椎間盤鏡手術(shù)在LDH患者的臨床治療中有較高應(yīng)用價值，鑒于該術(shù)式發(fā)展前景廣闊，且在30°俯臥位下手術(shù)可加大椎板間隙、降低脊柱后路鏡進(jìn)入難度及手術(shù)風(fēng)險，故仍可作為提高患者臨床療效的可行性途徑予以推廣。