侯金龍 ，梅偉 ，宋雙偉 ，趙付顯 ，李林

（1.鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河南 鄭州 452371；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州450002）

腰椎退行性病變目前公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn)是腰椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)[1]，但是常規(guī)手術(shù)多采取后路正中切口，需大范圍剝離椎旁軟組織，這會(huì)對(duì)患者術(shù)后肌肉的恢復(fù)造成不利影響，并對(duì)上下相鄰椎體關(guān)節(jié)囊造成不必要的損傷，易出現(xiàn)術(shù)后腰椎慢性疼痛以及肌肉萎縮[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)和手段的不斷進(jìn)步和革新，微創(chuàng)腰椎經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（Minimally invasive lumbar transforaminal intervertebral fusion,MIS-TLIF）在臨床上一經(jīng)問(wèn)世便獲得了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[3]。本文回顧性分析我院自2014-05-2016-05月收治的腰椎退行性病變患者資料，并就雙切口Quadrant通道下MIS-TLIF與開(kāi)放經(jīng)椎間孔椎體間融合（transforaminal intervertebral fusion,TLIF）間的療效差異性進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015-05-2016-05收治的收治的60例腰椎退行性病變患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病例臨床均存在不同程度腰腿痛、腰椎支撐功能下降、椎間盤(pán)突出、間歇性跛行、下肢疼痛麻木等癥狀、體征；②臨床均經(jīng)腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診，且均為單一節(jié)段腰椎退行性病變患者；③保守治療3個(gè)月以上療效不佳，臨床均行TLIF手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能不全、腰椎手術(shù)史、骨質(zhì)疏松癥、腰椎滑脫或感染、結(jié)核及腫瘤疾病、血液及免疫系統(tǒng)疾病、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、精神類(lèi)疾病及手術(shù)不耐受患者。根據(jù)臨床術(shù)式不同將入選病例分為MIS-TLIF組（n=33）和 TLIF組（n=27）。MIS-TLIF組中，男 20例，女 13例；年齡 38～66歲，平均（52.98±7.62）歲；BMI（33.52±4.46）kg/m2；TLIF 組中，男 16例，女 11例；年齡 35～65歲，平均（52.46±7.85）歲；BM（I33.91±4.40）kg/m2。兩組患者在性別、年齡、BMI等一般資料差異比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者臨床均行TLIF手術(shù)治療，患者行全麻，取腹部懸空俯臥體，腹部墊一軟枕以防止腹腔受壓。借助C型臂X線機(jī)透視對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。

1.2.1 MIS-TLIF組

以病變節(jié)段椎間隙為中心，距中心2 cm取棘突兩側(cè)上下椎弓根連線外1 cm處做一長(zhǎng)約2.5～3.0 cm縱切口。逐層將皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜切開(kāi)，經(jīng)最長(zhǎng)肌與多裂肌的間隙進(jìn)入并對(duì)周邊軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行鈍性分離，取1枚克氏針置入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間隙。C臂機(jī)透視確認(rèn)位置正確，放置Quadrant擴(kuò)張通道，采用電刀切除關(guān)節(jié)突周?chē)浗M織以充分顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間隙，使用骨刀將上下關(guān)節(jié)突、椎板予以部分鑿除，保留去掉的骨質(zhì)以備后續(xù)椎間融合器填充所用。露出黃韌帶，采用髓核鉗將其咬除以顯露硬脊膜。探查并充分松解受壓神經(jīng)根，尖刀切開(kāi)纖維環(huán)，以髓核鉗、鉸刀及刮匙對(duì)椎間盤(pán)及終板軟骨進(jìn)行充分處理，生理鹽水沖洗椎間隙后取之前保留的部分骨質(zhì)填入其中，并采用植骨打入器將其打至椎間隙前緣，選擇適合大小的椎間融合器植入椎間隙。透視確認(rèn)植入位置滿意后，沖洗椎間隙，取椎弓根螺釘雙側(cè)經(jīng)皮植入，安裝連接棒，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.2 TLIF組

取后正中7 cm切口，逐層將皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜切開(kāi)，緊貼棘突對(duì)雙側(cè)椎旁肌至椎板橫突位進(jìn)行逐步剝離，分離最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙周邊結(jié)構(gòu)以充分顯露手術(shù)視野，取椎弓根螺釘以“人字嵴頂點(diǎn)”法植入，C型臂X線機(jī)透視植入位置是否滿意，使用椎板咬骨鉗和骨刀將部分上下關(guān)節(jié)突及椎板予以切除，保留去掉的骨質(zhì)以備后續(xù)椎間融合器填充所用。后續(xù)手術(shù)操作同1.2.1。

1.2.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均給藥抗生素抗感染治療3～5 d，術(shù)后引流24～48 h，待日引流量＜50 ml即拔除引流管，術(shù)后72 h待病情穩(wěn)定后即可行佩戴腰圍行床下行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale,VAS）對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后的腰腿痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）中的腰椎JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]及Oswerstry功能障礙指數(shù)對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的腰椎功能狀態(tài)及功能障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0版軟件包進(jìn)行分析，n或%表示計(jì)數(shù)資料，采用 x2檢驗(yàn)；均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期比較

與TLIF組相比，MIS-TLIF組患者的切口長(zhǎng)度更小，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量更少，首次下床時(shí)間、住院時(shí)間更短（P均＜0.05），但兩組在手術(shù)時(shí)間差異比較上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

分組 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中失血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 手術(shù)時(shí)間（h） 首次下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）MIS-TLIF 組（n=33） 3.17±0.33 190.98±44.95 97.94±22.03 2.18±0.62 3.70±1.02 8.68±2.11 TLIF 組（n=27） 7.74±0.62 250.04±131.62 160.06±80.01 2.11±0.60 5.72±1.34 12.04±3.13 t 36.530 2.415 4.274 0.441 6.629 4.948 P＜0.001 0.009 ＜0.001 0.330 ＜0.001 ＜0.001

圖1 患者趙 XX，男，65歲，a為患者術(shù)前MRI檢查提示腰腿退行性變；b為術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定良好

2.2 VAS、JOA評(píng)分比較

兩組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，JOA評(píng)分明顯增加（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月MIS-TLIF組上述各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組術(shù)后12個(gè)月各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI評(píng)分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，▲P均＜0.05；與同期TLIF組比較，★P均＜0.05。

項(xiàng)目 MIS-TLIF組（n=33） TLIF組（n=27）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月VAS 評(píng)分 5.15±2.09 1.04±1.03▲★ 0.66±0.47▲ 5.34±2.02 2.14±1.00▲ 0.78±0.45▲JOA 評(píng)分 14.63±5.90 23.04±3.31▲★ 23.91±2.99▲ 14.10±4.72 21.46±3.13▲ 23.28±4.60▲ODI評(píng)分 33.42±9.46 9.60±4.70▲★ 7.20±5.86▲ 33.83±9.34 11.82±4.81▲ 8.06±6.03▲

2.3 并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定斷裂、椎間隙感染、硬脊膜及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況，僅TLIF組患者發(fā)生切口感染2例，兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.529，P=0.198）。

3 討論

TLIF自應(yīng)用以來(lái)便被視為臨床治療腰椎退行性病變的主要手術(shù)方式，能夠有效維持患者脊柱的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)具有減壓范圍廣以及融合成功率高等優(yōu)勢(shì)[7]。而MIS-TLIF的出現(xiàn)則進(jìn)一步減輕了其手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)破壞小、術(shù)中出血量少、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)明顯[8]。表1結(jié)果中也證實(shí)，MIS-TLIF組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于TLIF組。但有研究指出，由于在利用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)節(jié)段固定時(shí)，術(shù)者只能完全依賴(lài)影像學(xué)輔助或僅憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)完成，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不容小覷[9]；雖然也有研究提出可以利用三維C型臂X線技術(shù)來(lái)有效規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)[10]，但考慮到此類(lèi)設(shè)備較為昂貴，難以大范圍普及和應(yīng)用。

本研究中通過(guò)參考大量文獻(xiàn)報(bào)告并結(jié)合本院實(shí)際情況，在進(jìn)行MIS-TLIF中的Quadrant通道設(shè)計(jì)時(shí)不再拘泥原有術(shù)式的要求，改用傳統(tǒng)的普通椎弓根螺釘；而且在入路選擇時(shí)，根據(jù)患者椎弓根術(shù)前檢查所示的實(shí)際位置進(jìn)行直接定位切口并經(jīng)肌間隙入路。這使得手術(shù)過(guò)程中有效規(guī)避了對(duì)肌肉和軟組織的二度損傷，同時(shí)也避免術(shù)后肌肉組織發(fā)生去神經(jīng)化。康輝[11]等在研究中也采用雙切口Quadrant通道下MIS-TLIF手術(shù)，結(jié)果表明，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后3天VAS評(píng)分均較常規(guī)TLIF手術(shù)獲得了明顯改善，且長(zhǎng)期療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。而本研究表2顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯增加，這說(shuō)明兩組術(shù)式對(duì)改善患者臨床癥狀以及提高手術(shù)治療效果確有其效；雖然兩組術(shù)后12個(gè)月各指標(biāo)差異不明顯，但MIS-TLIF組術(shù)后3個(gè)月的上述各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明經(jīng)雙切口Quadrant通道下MIS-TLIF的見(jiàn)效更為明顯。在兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較上，由于本研究例數(shù)較少，且患者年齡多分布在中年階段，因此并未出現(xiàn)較為明顯的差異。

總體而言，臨床對(duì)于腰椎退行性病變采取雙切口Quadrant通道下MIS-TLIF和TLIF治療的手術(shù)效果相當(dāng)，但相對(duì)而言前者切口小、康復(fù)快、并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。