周世強(qiáng)，曹銳，程亞鋒，吳治宏

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院/萬州區(qū)骨科醫(yī)院骨科，重慶 404000）

快速康復(fù)理念是指在治療過程中，采用各種已被證實(shí)的、有效的方法對(duì)患者的心理和生理進(jìn)行調(diào)節(jié)和干預(yù)，從而減少患者手術(shù)后或治療過程中的應(yīng)激性并發(fā)癥和并維持患者良好的心理狀態(tài)，以達(dá)到加快患者康復(fù)的目的的方法。本研究旨在探討快速康復(fù)理念在創(chuàng)傷性腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012-01-2017-06收入的68例創(chuàng)傷性腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①滿足此研究手術(shù)及治療標(biāo)準(zhǔn)；②無骨質(zhì)疏松及腰椎間盤突出等腰椎病者；③無嚴(yán)重精神類疾病或意識(shí)障礙，能完成本次研究所有調(diào)查項(xiàng)目者；④患者及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體狀態(tài)不佳，需進(jìn)行長期調(diào)養(yǎng)者；②患有抑郁癥等心理疾病者。68例隨機(jī)平分為觀察組和對(duì)照組各34例，其中，對(duì)照組男19例、女15例，年齡 25～76 歲，平均 (42.6±7.42)歲；觀察組男 18 例、女16 例，年齡 24～75 歲，平均 (42.21±7.76)歲。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)手術(shù)方法以及常規(guī)藥物和常規(guī)術(shù)后治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加入快速康復(fù)理念的治療模式，包括：（1）病人的教育，在實(shí)施手術(shù)之前向患者介紹圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)；對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議；鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施[1]。（2）優(yōu)化麻醉方法，使用起效快、作用時(shí)間短、殘余效應(yīng)小的麻醉劑，例如七氟烷或地氟烷，或使用短效阿片類受體抑制劑。（3）減少手術(shù)應(yīng)激，可采用局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)或藥物治療等方法。（4）控制惡心嘔吐或腸麻痹，使患者盡早恢復(fù)正常口服飲食，例如使用地塞米松、5-羥色胺受體拮抗劑等。（5）術(shù)后充分止痛治療，利于早期下床活動(dòng)及早期口服進(jìn)食，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開椎弓根釘固定手術(shù)，患者全身麻醉，取仰臥位，傷椎為中心，后正中縱行切開將傷椎、上下部位椎體的椎板、關(guān)節(jié)突和橫突等部位充分暴露，將椎弓根螺釘置入傷椎的上、下椎體內(nèi)，鈦合金棒按照脊椎生理弧度置撐開椎間隙將椎體高度恢復(fù)，安裝橫聯(lián)桿后進(jìn)行植骨，置引流管，生理鹽水沖洗后逐層縫合。

1.2.2 觀察組

觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療，患者全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，C臂機(jī)透視確認(rèn)傷椎的位置，切開約2 cm切口，將皮膚、筋膜切開分離，C臂機(jī)透視監(jiān)視下PAK穿刺針在椎弓根的位置向椎體穿刺，確認(rèn)穿刺的位置和方向正確，將針芯拔出，置入導(dǎo)絲，相同的方法再置入 3顆椎弓根釘，導(dǎo)絲插入相應(yīng)的攻絲，透視確認(rèn)內(nèi)固定成功后安裝置棒器，將椎弓根螺釘安裝上相應(yīng)的尾槽，效果滿意后去除置棒器，安裝螺帽后生理鹽水清洗，逐層縫合切口。麻醉劑更換為起效更快、作用時(shí)間更短、殘余效應(yīng)更小的七氟烷。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療后治愈率、首次進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、出院時(shí)間和患者停止輸液時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間以及患者感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、心理狀態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者ESR、WBC、CRP水平。參考相關(guān)文獻(xiàn)以日本整形外科學(xué)會(huì)(JOA)腰椎功能評(píng)分[2]治療前后變化情況作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，JOA評(píng)分改善率=(治療后評(píng)分-治療前)/(29-治療后)×100%，分為：①治愈：改善率≥85%；②顯效：改善率為60%～84%；③有效：改善率為25%～59%，；④無效：改善率＜25%?？傆行?(治愈+顯效+有效例數(shù)/總例數(shù))×100%?；颊咝睦頎顟B(tài)使用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較

觀察組患者經(jīng)治療后的治愈率和治療總有效率分別為67.65%、94.12%，對(duì)照組分別為35.29%、79.58%，觀察組治愈率和治療總有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 治療后情況的比較

觀察組患者的首次進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、出院時(shí)間和停止輸液時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間均顯著低于常規(guī)治療的對(duì)照組患者（P＜0.05），具體情況如表2所示。

表1 兩組患者的治療總有效率比較(%)

表2 兩組患者治療后情況的比較

2.3 患者感染率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的感染率（2.9%）顯著低于對(duì)照組（26.4%）,并發(fā)癥發(fā)生率（5.8%）亦顯著低于對(duì)照組（32.4%），上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 心理狀態(tài)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

10、20 周后，觀察組患者腰椎前屈度和后伸度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者心理狀態(tài)SAS評(píng)分則顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 患者心理狀態(tài)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.5 兩組患者ESR、CRP水平的比較

術(shù)后，各時(shí)間段觀察組ESR、CRP水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳情見表4。

表4 兩組患者ESR、CRP水平的比較

3 討論

快速恢復(fù)理念是由Kehlet Ll.J于2001年提出的概念，并以確定了其可行性和優(yōu)越性。近幾年來，快速康復(fù)理念受到越來越多的學(xué)者和醫(yī)生的重視，快速康復(fù)理念主要包括∶（1）術(shù)前準(zhǔn)備；（2）術(shù)中操作；（3）術(shù)后治療三個(gè)大方面。其中術(shù)前準(zhǔn)備包括生理準(zhǔn)備和心理準(zhǔn)備，生理準(zhǔn)備即為盡可能使患者維持良好的生理狀態(tài)，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)酸堿平衡，改善患者貧血情況，預(yù)防病毒感染，補(bǔ)充維生素，蛋白質(zhì)和能量，這些都有利于患者在接受手術(shù)之后身體組織修復(fù)和手術(shù)傷口愈合。心理準(zhǔn)備即為醫(yī)生和患者及患者家屬及時(shí)溝通，介紹手術(shù)各階段相關(guān)知識(shí)，取得患者及其家屬的配合，并減輕患者心理壓力和焦慮情緒，向患者講解促進(jìn)康復(fù)的方法，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食和下床活動(dòng)。術(shù)中操作是手術(shù)中極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，在快速康復(fù)理念中，術(shù)中操作主要在于采用優(yōu)化的麻醉方法，例如使用起效快，作用時(shí)間短，殘余效應(yīng)小的麻醉劑，七氟烷或地氟烷，或使用短效阿片類受體抑制劑，可以促進(jìn)患者快速蘇醒，減小對(duì)身體機(jī)能的影響[4-6]。手術(shù)過程中采用最佳的手術(shù)方式，保持患者手術(shù)中的體溫也能加快患者康復(fù)并減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。其次，外科手術(shù)患者術(shù)后的治療和護(hù)理應(yīng)用快速康復(fù)理念也很重要，術(shù)后手段包括術(shù)后充分鎮(zhèn)痛；術(shù)后早期的營養(yǎng)支持；護(hù)理、營養(yǎng)及下床活動(dòng)，均可加快患者恢復(fù)，改善患者恢復(fù)狀況[7,8]。

本研究結(jié)果顯示，在對(duì)患者進(jìn)行快速康復(fù)理念干預(yù)后，觀察組患者的首次進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、出院時(shí)間和停止輸液時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間均顯著低于常規(guī)治療的對(duì)照組患者，說明快速康復(fù)理念干預(yù)能切實(shí)加快患者術(shù)后身體恢復(fù)速度縮短患者康復(fù)時(shí)間;本次研究中觀察組患者的感染率顯著低于對(duì)照組患者感染率；術(shù)后，各時(shí)間段觀察組ESR、CRP水平均顯著低于對(duì)照組；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率，顯著減少了患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低了術(shù)后并發(fā)癥，有效預(yù)防了患者二次住院的情況。此研究中兩組患者心理狀態(tài)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較10周后，觀察組患者腰椎前屈度高于對(duì)照組腰椎前屈度，觀察組腰椎后伸度高于對(duì)照組患者腰椎后伸度；20周后，觀察組患者腰椎前屈度高于對(duì)照組腰椎前屈度，腰椎后伸度高于對(duì)照組患者腰椎后伸度。觀察組治愈率和治療總有效率均明顯高于對(duì)照組。觀察組患者心理狀態(tài)SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者SAS評(píng)分，說明快速康復(fù)理念能顯著改善患者康復(fù)狀況，并降低患者手術(shù)后的心理焦慮程度，提高了患者的生活質(zhì)量。