陳驥

（樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 樂山 614000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)好發(fā)于中老年人，可引起頑固性腰背部疼痛和椎體畸形，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療OVCF的主要手段包括保守治療及手術(shù)治療，球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(PKP)作為一種新的治療手段，以微創(chuàng)、簡單、安全的特點逐漸受到醫(yī)生及患者的青睞。為比較單、雙側(cè)入路PKP的治療效果，本研究選取我院100例OVCF患者作為觀察對象，分別行雙側(cè)、單側(cè)穿刺入路PKP術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-08-2015-08我院收治的老年OVCF患者100例，其中男性45例，女性55例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50例。其中，對照組男性24例，女性26例；年齡 59～83 歲，平均(68.3±3.6)歲；病程 1 d～5 個月，平均(7.2±3.8)w；骨質(zhì)疏松分級：一級16例，二級17例，三級17例；骨折部位分類∶T82例，T94例，T105例，T116例，T128例，L112例，L27例，L36例。觀察組，男性21例，女性29例；年齡60～82歲，平均(69.8±3.7)歲；病程 3 d～5 個月，平均(7.3±3.7)w；骨質(zhì)疏松分級：一級15例，二級18例，三級17例；骨折部位分類∶T83例，T95例，T105例，T117例，T127例，L111例，L26例，L36例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、骨質(zhì)疏松分級、骨折部位分類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，并全程密切監(jiān)測生命體征。兩組患者均同時進行抗骨質(zhì)疏松的藥物治療。

1.2.1 對照組患者行雙側(cè)穿刺入路PKP術(shù)，呈俯臥位，頭、胸部和髂嵴部位稍墊高，懸空腹部，胸腰椎得到伸展。選擇手術(shù)切口并作一標(biāo)記，利用C型臂X線機透視，定位骨折部位以確認切口標(biāo)記位置。進行局部浸潤麻醉后常規(guī)消毒鋪單，正位透視下在椎弓根投影的外上緣 (大致為左側(cè)10點鐘方向，右側(cè)2點鐘方向)鉆入含芯穿刺針至椎弓根中前1/3交界處。導(dǎo)針代替內(nèi)芯插入穿刺針，拔除套管，將擴張、工作套管依次沿導(dǎo)針放入針孔，然后精細鉆鉆進椎體，透視下可見其正位至棘突影，側(cè)位至椎體前部。取下精細鉆，將含顯影劑的壓力擴張球囊呈前低后高斜行位放至椎體前3/4部位。取下導(dǎo)絲擴張球囊，控制壓力不超過200 psi，到達預(yù)計位置或終板時可結(jié)束擴張。手術(shù)進行至此已基本使塌陷椎體恢復(fù)高度，其下為一空腔，取下球囊，將骨水泥調(diào)至呈拉絲“牙膏狀”沿著工作通道注入3.5～7 ml。取下剩余工作器械，逐層縫合傷口。按照相同穿刺方法，在患者的椎弓根另一側(cè)進行穿刺PKP術(shù)。

1.2.2 觀察組患者行單側(cè)穿刺入路PKP術(shù)，采取與對照組相同的手術(shù)步驟，在椎弓根一側(cè)進行穿刺、擴張，隨后注入骨水泥。所有患者在傷口縫合、包扎后，等待注入的骨水泥硬化后，將患者翻至平臥，返回病房。所有患者的手術(shù)均由同一團隊完成，術(shù)后及時下達醫(yī)囑并認真填寫相關(guān)記錄，囑患者須安靜平臥3～6 h，術(shù)后12 h方可墊高頭背部或起身坐起，1 d后可在固定胸腰圍情況下下床小心活動。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)起始時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中骨水泥注射量、骨水泥滲漏數(shù)、不良反應(yīng)及術(shù)后隨訪臨近椎體再骨折情況；參考疼痛視覺模擬評分(VAS)[2]，判斷手術(shù)前后患者腰背部疼痛狀況；根據(jù)Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)[3]評分判斷患者術(shù)后療效；參考健康調(diào)查生活質(zhì)量量表(SF-36)[4]評估患者的生活質(zhì)量改善狀況；手術(shù)前后分別測量椎體前緣高度、椎體中間高度及Cobb角，每位患者均在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后半年及1年的最后一次隨訪時進行評分及測量相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 對照組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥注入量均明顯多于觀察組 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

術(shù)中骨水泥注入量（ml）觀察組 50 42.2±10.3 18.6±5.4 4.5±0.5對照組 50 68.8±12.5 48.9±6.2 6.1±0.6 t 11.38 25.53 14.19 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中透視次數(shù)（次）

2.2 兩組患者治療前后VSA、ODI及SF-36評分比較 術(shù)后，兩組患者VAS、ODI評分較術(shù)前均明顯降低(P＜0.05)、SF-36 評分較術(shù)前明顯升高(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VSA、ODI及SF-36評分比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前后VSA、ODI及SF-36評分比較(±s,分)

注：與術(shù)前 1 d 相比，*P＜0.05。

組別 時間 VSA評分 ODI評分 SF-36評分觀察組術(shù)前 1 d 8.2±1.3 31.9±11.2 72.7±3.9術(shù)后 1 d 2.1±1.0* 13.8±5.2* 93.2±4.1*術(shù)后半年 2.2±0.9* 14.0±4.9* 93.8±4.0*術(shù)后 1 年 2.3±1.1* 14.2±4.7* 94.5±3.8*對照組術(shù)前 1 d 7.9±1.2 32.7±12.0 72.7±3.9術(shù)后 1 d 2.2±1.3* 13.6±4.9* 93.2±4.1*術(shù)后半年 2.3±1.2* 13.9±4.7* 93.8±4.0*術(shù)后 1 年 2.4±1.4* 14.1±5.0* 94.5±3.8*

2.3 兩組患者治療前后椎體前緣高度、椎體中間高度及Cobb角比較 術(shù)后，兩組患者椎體前緣高度、椎體中間高度較術(shù)前均明顯升高(P＜0.05)、Cobb角較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后椎體前緣高度、椎體中間高度及 Cobb 角比較（±s）

表3 兩組患者治療前后椎體前緣高度、椎體中間高度及 Cobb 角比較（±s）

注：與術(shù)前 1 d相比，*P＜0.05。

組別 時間 椎體前緣高度(mm)椎體中間高度(mm) Cobb 角(°)觀察組術(shù)前 1 d 18.8±6.2 17.7±5.4 15.6±7.3術(shù)后 1 d 22.1±5.8* 23.1±4.9* 11.4±5.5*術(shù)后半年 21.9±5.2* 22.8±4.8* 11.7±5.1*術(shù)后 1 年 21.6±4.7* 22.6±5.1* 12.1±4.8*對照組術(shù)前 1 d 17.9±5.3 18.9±6.0 16.4±7.1術(shù)后 1 d 22.3±5.4* 23.3±5.0* 11.6±5.2*術(shù)后半年 22.1±4.9* 23.0±4.7* 12.0±4.9*術(shù)后 1 年 21.9±4.5* 22.7±4.8* 12.3±5.0*

2.4 兩組患者骨水泥滲漏及術(shù)后臨近椎體再骨折情況比較 觀察組骨水泥總滲漏率為8.0%，與對照組的12.0%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后隨訪1年中，觀察組臨近椎體再骨折發(fā)生率為2.0%，明顯低于對照組的12.0%(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者骨水泥滲漏及術(shù)后臨近椎體再骨折情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，包括脊髓神經(jīng)壓迫或受損癥狀及體征、硬膜外血腫、肺部感染、肺栓塞、壓瘡等，無心腦血管意外發(fā)生。

3 討論

PKP是在PVP的基礎(chǔ)上經(jīng)過改良之后的手術(shù)方式，主要是通過球囊撐開椎體間的距離，使得骨水泥可以擴散至整個椎體間隙，保證了骨水泥重建椎體結(jié)構(gòu)的牢固性，但目前臨床上對于PKP手術(shù)單側(cè)或雙側(cè)入路的分歧較大，手術(shù)療效也有諸多的爭議[5]。故本次研究旨在比較單、雙側(cè)穿刺入路PKP術(shù)治療老年新鮮OVCF的療效及安全性。

研究表明，骨水泥的大量注入會導(dǎo)致滲漏率額的增加，小劑量的骨水泥即可滿足椎體力學(xué)特征恢復(fù)的需要，其量的大小與緩解疼痛的效用并無相關(guān)性[6]。一般來說，合適的椎體強度僅需2 ml的骨水泥即可達成，而剛度的恢復(fù)亦只需3.5 m1[7]。本研究結(jié)果顯示，對照組手術(shù)過程中記錄的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥注入量明顯多于觀察組(P＜0.05)，但兩組骨水泥總滲漏率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，考慮可能為術(shù)中多次造影，對患者的滲漏情況做了及時預(yù)防，影響了實際結(jié)果的展現(xiàn)，造成假陽性。兩組患者術(shù)后VAS、ODI、SF-36評分及椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角較術(shù)前均有顯著改善(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，由于手術(shù)的創(chuàng)傷較小，故而術(shù)后造成的疼痛亦較輕，老年患者容易耐受。且因為手術(shù)對患者的生理機能影響略小，所以對患者術(shù)后活動的限制較少，也明顯減少了長期臥床引起的壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的產(chǎn)生，本研究兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后隨訪1年中，觀察組臨近椎體再骨折發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，可能與骨水泥的注入量有一定的相關(guān)性，亦或與患者骨質(zhì)疏松或其他原因有關(guān)，明確結(jié)論還需進一步深入研究得出。

綜上所述，與雙側(cè)入路比較，單側(cè)入路PKP術(shù)治療老年新鮮OVCF在取得相同療效的情況下手術(shù)時間更短，透視次數(shù)更少，再骨折發(fā)生率更低，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。