胡軍華

（漯河醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

腰椎間盤突出癥（lubar disc herniation,LDH）是骨科常見疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛或腰腿疼痛，對患者的工作生活影響較大[1]。手術是LDH患者最為有效的治療手段，可以有效緩解患者腰腿疼痛癥狀，但是因術后瘢痕組織和硬膜周圍纖維化的影響，容易出現(xiàn)神經(jīng)根粘連、局部硬膜囊受壓等，再次引發(fā)疼痛，影響手術療效[2]。有研究表明，早期開展康復功能訓練能夠明顯加快LDH患者的恢復，效果較好[3，4]。本文研究兩階段功能訓練監(jiān)督干預對腰椎間盤突出癥患者術后腰腿疼痛程度、直腿抬高角度及肌力的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014-01-2015-08在我院住院并接受開窗髓核摘除術的腰椎間盤突出癥患者180例。納入標準：①診斷為腰椎間盤突出癥并接受開窗髓核摘除術；②患者的隨訪資料完整；③患者意識清楚，能進行正常交流，并積極配合治療；④無心、腦、腎等疾病；⑤患者無脊柱手術史；⑥患者家屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。隨機將患者分為對照組和觀察組，兩組患者具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)護理和指導，觀察組患者給予兩階段功能訓練監(jiān)督干預。（1）第一階段（術后1～12 d）：對老年或接受能力較低的患者進行每天督導，可以采用演示、講解等方法，直至患者完全掌握。對于文化程度較高的患者可以采用文字或圖畫等方式進行督導，不必每天進行當面指導?；颊咴谑中g麻醉清醒后，在護士的幫助下進行直腿抬高訓練和踝關節(jié)背伸、背屈運動。直腿抬高訓練：運動開始時患者直腿抬高30°，保持15秒，左右腿交替進行，然后逐漸增加抬腿角度，直至患者耐受的最大角度。每天鍛煉3次，每次完成10組運動。踝關節(jié)背伸、背屈運動：左右腳交替進行，每個動作維持10 s左右，每天鍛煉3次，每次完成20組運動。術后第3天由患者自主運動，隨著癥狀的好轉，鼓勵患者進行簡單的腰背肌鍛煉，訓練站姿、坐姿、睡姿等。（2）第二階段（出院后）：出院時發(fā)放宣傳圖冊、視頻資料等，并演示或講解，幫助患者理解鍛煉內(nèi)容。出院后每周對患者進行一次電話隨訪，每月進行一次家庭隨訪，直至患者術后3個月。及時掌握患者的鍛煉情況，針對患者出現(xiàn)的問題給，可以采用網(wǎng)上視頻聊天等方法指導鍛煉姿勢。出院后加強腰背肌力量訓練，糾正不良姿勢，防止復發(fā)。貼墻運動：患者佩戴好腰圍后，背墻而立，身體部位貼近墻壁，維持5 min，每天鍛煉2次，每次完成3組運動。伸背運動：患者呈俯臥位，雙肘用力支撐起上半身，維持15 s，每天鍛煉3次，每次完成5組運動。屈髖屈膝運動：患者仰臥位，雙手環(huán)抱膝關節(jié)，緩慢靠近胸部直至最大耐受角度，維持5 s，每天鍛煉3次，每次完成5組運動。伸腰運動：患者佩戴腰圍，雙腳分開與肩同寬，雙手護腰，腰部后伸，維持25 s，每天鍛煉3次，每次完成5組運動。

1.3 觀察指標 ①在患者術前、術后2周、術后1個月及術后3個月采用日本骨科學會（JOA）下腰痛功能評定表進行評分，滿分29分，得分越高表示患者的腰椎功能越好。②采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分，得分0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈。③采用通用量角器測量患者術后3個月的直腿抬高角度。④術后3個月評定患者的肌力，分為Ⅰ～V級，級別越高表示肌力越強，V級為正常肌力。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用X2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 JOA評分比較

術后兩組患者的JOA評分均有所上升，觀察組患者的JOA評分較高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的JOA評分比較(分，±s)

表1 兩組患者的JOA評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 術前 術后2周 術后1個月 術后3個月對照組 90 13.27±2.83 16.94±4.28 19.74±5.37 21.93±4.28觀察組 90 13.31±2.77 19.36±4.95 26.38±1.29 27.62±0.71 t值 1.176 2.283 2.305 2.439 P值 0.173 0.034 0.028 0.019

2.2 VAS評分比較

觀察組患者術后的VAS評分低于對照組（P＜0.05），說明觀察組患者術后的腰腿疼痛程度較輕，見表2。

表2 兩組患者的VAS評分比較(分，±s)

表2 兩組患者的VAS評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 術前 術后2周 術后1個月 術后3個月對照組 90 7.83±1.39 4.63±1.42 3.86±1.62 3.57±1.35觀察組 90 7.85±1.42 3.52±1.27 2.31±1.33 1.25±0.64 t值 1.194 2.241 2.388 2.479 P值 0.167 0.036 0.022 0.017

2.3 直腿抬高角度比較

術后3個月觀察組患者的直腿抬高角度明顯大于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的直腿抬高角度比較(°，±s)

表3 兩組患者的直腿抬高角度比較(°，±s)

組別 例數(shù) 直腿抬高角度對照組 90 67.38±6.92觀察組 90 79.36±7.29 t值 2.602 P值 0.008

2.4 肌力比較

觀察組患者術后3個月的肌力更好（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的肌力分級比較（例）

3 討論

隨著生活壓力的增大和勞作方式的改變，LDH的發(fā)病率成上升趨勢[5]。手術治療在一定程度上能夠解除LDH患者的壓迫癥狀，但是患者的脊柱生物力學平衡和腰背肌力卻無法得到改善。部分患者術后可能出現(xiàn)復發(fā)、肌力降低和腰腿疼痛等癥狀[6]。手術破壞了纖維環(huán)的完整性和穩(wěn)定性，剩余的髓核組織會再次突出，手術瘢痕會造成神經(jīng)根的粘連，短期內(nèi)出現(xiàn)疼痛等[7]。腰椎間盤髓核摘除術需要打開椎管，術中有可能會對硬膜囊和脊神經(jīng)根造成二次傷害，加重神經(jīng)根炎癥[8]。因此，提高LDH患者術后的腰椎功能，降低腰腿疼痛的可能性，提高肌力具有重要的意義。

本次研究結果顯示，觀察組患者的JOA評分較高（P＜0.05），說明腰椎功能更好。兩階段功能訓練監(jiān)督干預使得護理人員在講解和演示功能鍛煉的內(nèi)容和要領時，調(diào)動了患者的學習積極性，使得患者更易掌握。分階段的督導訓練不僅給患者提供了技術指導，還能給患者提供精神依靠，提高了患者的治療依從性。觀察組患者術后的VAS評分低于對照組（P＜0.05），說明觀察組患者的腰腿疼痛程度較輕。功能鍛煉能夠幫助LDH患者得到改善，避免復發(fā)。術后功能鍛煉能夠降低患者椎間盤內(nèi)的壓力，緩解肌肉痙攣，改善軟組織的血液循環(huán)，預防肌肉萎縮，促進肌肉肌力恢復正常，恢復腰椎運動和神經(jīng)結構的水平面運動，從而實現(xiàn)減輕腰腿疼痛的目的。早期主動直腿抬高訓練可以一直活動神經(jīng)根，加速周圍的血液流動，減輕炎癥反應，避免出現(xiàn)術后神經(jīng)根粘連。但是也要注意早期鍛煉的運動量，避免因為神經(jīng)根過度摩擦而加重組織水腫。屈髖屈膝可以加速患者的靜脈回流，減輕周圍組織和神經(jīng)根水腫，消散局部的炎性因子，改善血循環(huán)，有助于組織自我修復。術后3個月觀察組患者的直腿抬高角度明顯大于對照組（P＜0.05）。張美娟等[9]研究結果顯示，腰椎間盤突出癥患者術后早期推行康復護理干預可以明顯提高患者的JOA評分，直腿抬高試驗的陽性率和殘留腰腿疼痛較低。觀察組患者術后3個月的肌力更好。腰椎的力學平衡主要由兩方面來維持，一是內(nèi)源性穩(wěn)定因素，包括椎間盤、韌帶、關節(jié)突關節(jié)等，二是外源性穩(wěn)定因素，包括周圍的神經(jīng)、肌肉等，兩者相輔相成[10]。腰肌不僅可以維持脊柱腰段的穩(wěn)定，還是腰椎活動的動力。腹部肌群、腰部肌群和腰椎共同維持脊柱的穩(wěn)定，根據(jù)患者的病理特點設計相應的康復鍛煉方法，術后不同時段給予患者不同方式的康復訓練方法，調(diào)動患者的鍛煉積極性，從簡單的動作到多肢體共同協(xié)調(diào)的運動，逐步恢復患者的肌力。

綜上所述，兩階段功能訓練監(jiān)督干預可以明顯減輕腰椎間盤突出癥患者術后腰腿疼痛程度、增大直腿抬高角度，改善肌力和腰椎功能。