趙海建，李中鋒，秦華，王俊波，聶興國(guó)，孫曉輝

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外三科，河南 新鄉(xiāng)453100）

傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)雙側(cè)置釘以其良好的神經(jīng)減壓及節(jié)段固定融合效果，一直以來(lái)廣泛運(yùn)用于腰椎退行性病變的手術(shù)治療[1]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)該術(shù)式需廣泛剝離軟組織、破壞關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊，內(nèi)固定費(fèi)用高、手術(shù)創(chuàng)傷較大，易誘發(fā)相鄰節(jié)段退變。楊佳寧等[2]采用TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根置釘結(jié)果顯示能夠明顯減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)減壓、融合的效果亦較好。本文前瞻性探究微創(chuàng)TLIF單側(cè)置釘與傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療腰椎退行性疾病的療效差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-08-2016-08于我院治療的120例腰椎退行性疾病患者，數(shù)字隨機(jī)法均分為單側(cè)組與雙側(cè)組，單側(cè)組患者采用TLIF單側(cè)置釘，雙側(cè)組采用傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療。單側(cè)組中，男29例，女31例；年齡 35-71歲，平均（51.34±8.54）歲；退變類型：腰椎管狹窄癥22例、腰椎間盤脫出游離18例、腰椎間盤突出伴鈣化13例、腰椎滑脫癥（Ⅰ度）7例；退變節(jié)段：L3-410例、L4-532例、L5-S118例；雙側(cè)組中，男30例，女30例；年齡37-72歲，平均（52.11±8.67）歲；退變類型：腰椎管狹窄癥23例、腰椎間盤脫出游離17例、腰椎間盤突出伴鈣化14例、腰椎滑脫癥（Ⅰ度）6例；退變節(jié)段：L3-49例、L4-534例、L5-S117例。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有腰骶部疼痛，部分伴發(fā)單側(cè)下肢疼痛麻木；經(jīng)6個(gè)月保守治療無(wú)效者；影像學(xué)檢查均為單節(jié)段病變；排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度及以上腰椎滑脫癥；有腰椎手術(shù)史；合并脊柱腫瘤、骨質(zhì)疏松等脊柱疾??；先天性脊柱發(fā)育畸形。比較兩組患者年齡、性別、病變類型、節(jié)段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

單側(cè)組：?jiǎn)蝹?cè)組患者采用TLIF單側(cè)置釘治療，患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后行全麻，采用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視定位，對(duì)減壓側(cè)的椎弓根位置進(jìn)行標(biāo)記。以椎弓根體表投影的連線作3 cm的縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜。按順序置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芤约肮ぷ魍ǖ?，將自由臂固定并將冷光源接通。清理局部軟組織，使椎板以及上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露，切除部分椎板、下關(guān)節(jié)突以及黃韌帶。牽開(kāi)硬膜囊與神經(jīng)根，將軟骨終板及椎間盤清除。試模后選擇規(guī)格適宜的椎間融合器。保留切除的椎板及關(guān)節(jié)突，修剪成骨粒后植入椎間隙，術(shù)者于直視下將1枚椎間融合器置入，隨后置入2枚長(zhǎng)度、直徑合適的萬(wàn)向椎弓根螺釘，安放連接棒后適當(dāng)加壓固定。X線透視確認(rèn)內(nèi)固定良好后，生理鹽水沖洗傷口，留置引流管后將切口逐層關(guān)閉。

雙側(cè)組采用傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療：術(shù)前準(zhǔn)備與單側(cè)組保持一致，作后正中切口，剝離椎旁肌肉，將上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板完全顯露。牽開(kāi)椎旁肌后選擇“人字嵴”進(jìn)釘點(diǎn)，兩側(cè)分別置入2枚椎弓根螺釘。充分減壓后植骨，置入1枚椎間融合器。X線透視確認(rèn)內(nèi)固定良好，生理鹽水沖洗傷口，留置引流管后將切口逐層關(guān)閉。兩組術(shù)后抗生素治療24 h，術(shù)后3 d使用激素及脫水劑，1-2 d拔除引流管，2～3 d后適當(dāng)行雙下肢抬高鍛煉，3-5 d后在護(hù)具保護(hù)下下地活動(dòng)，護(hù)具佩戴3個(gè)月。

1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)及住院情況：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；隨訪1年采用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)治療前、術(shù)后1年腰部疼痛癥狀，采用腰椎功能障礙（ODI）評(píng)分進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)系統(tǒng)[3]評(píng)價(jià)融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.00數(shù)據(jù)分析軟件，計(jì)量資料以“”形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比“%”形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院情況比較

單側(cè)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及住院情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及住院情況比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）單側(cè)組 60 221.45±45.45 184.56±23.55 9.45±3.23雙側(cè)組 60 356.65±50.54 221.34±25.65 12.34±4.04 t / 15.408 8.182 4.328 P / 0.000 0.000 0.000

2.2 VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

兩組手術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前，術(shù)后單側(cè)組顯著低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（±s）

注：*表示治療后組間比較，治療后組間#P＜0.05。

組別 時(shí)間 VAS評(píng)分 ODI評(píng)分單側(cè)組（n=60） 手術(shù)前 7.45±1.32 35.65±7.56手術(shù)后 1.45±0.44# 7.45±2.32#雙側(cè)組（n=60） 手術(shù)前 7.60±1.29 36.06±7.12手術(shù)后 2.06±0.49# 9.87±2.40#t* / 7.15 5.616 P/0.000 0.000

2.3 兩組治療前后椎間隙高度比較

兩組術(shù)后椎間隙腹側(cè)、背側(cè)、手術(shù)側(cè)、手術(shù)對(duì)側(cè)高度均顯著升高，術(shù)后單側(cè)組手術(shù)側(cè)、手術(shù)對(duì)側(cè)高度顯著高于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹側(cè)、背側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后椎間隙高度比較（mm，±s）

表3 兩組治療前后椎間隙高度比較（mm，±s）

組別 時(shí)間 腹側(cè) 背側(cè) 手術(shù)側(cè) 手術(shù)對(duì)側(cè)單側(cè)組（n=60）手術(shù)前 14.23±2.33 10.21±1.34 7.26±1.13 7.21±1.52手術(shù)后 16.56±2.02#12.30±1.23#10.76±1.20 9.87±1.64#手術(shù)前 14.19±2.21 10.19±1.32 7.15±1.15 7.16±1.42雙側(cè)組（n=60） 手術(shù)后 16.46±2.11#12.31±1.33#9.67±1.17#8.34±1.40#t* / 0.254 0.043 5.038 5.496 P / 0.800 0.966 0.000 0.000

2.4 兩組椎體融合率比較

單側(cè)組椎體融合率為93.33%，雙側(cè)組為95.00%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4，部分病例治療前后影像圖像見(jiàn)圖1-4。

表4 兩組椎體融合率比較（n·n%）

圖1 術(shù)前正、側(cè)位X線片顯示L5-S1退行性病變

圖2 術(shù)后正、側(cè)位X線片顯示單側(cè)置釘固定良好。

圖3 術(shù)前正、側(cè)位X線片顯示L4-5退行性病變

圖4 術(shù)后正、側(cè)位X線片顯示雙側(cè)螺釘固定良好。

3 討論

腰椎退行性病變是常見(jiàn)的腰椎疾病，是隨年齡增長(zhǎng)腰椎自然老化、退化的生理病理過(guò)程。腰椎是機(jī)體軀干活動(dòng)的樞紐[4]，完成任何一項(xiàng)身體活動(dòng)都會(huì)加重腰椎的負(fù)擔(dān)，隨著年齡的增大或在超負(fù)荷承載以及過(guò)度的活動(dòng)下會(huì)使腰椎老化加快[5]。輕者腰腿疼痛，下肢麻木，嚴(yán)重的腰椎退行性病變甚至?xí)斐缮窠?jīng)損害，影響患者的工作及生活[6]。腰椎退行性病變經(jīng)傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療療效確切，受到各大醫(yī)院骨科醫(yī)師的青睞。但吳宏飛等[7]報(bào)道稱該術(shù)式需要廣泛剝離椎旁肌，會(huì)損傷椎旁肌的神經(jīng)支配以及血液供應(yīng)，出血量大，操作也較為繁瑣，嚴(yán)重者甚至引起肌肉水腫、變性以及形成瘢痕。本文單側(cè)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與之研究結(jié)果相一致。

術(shù)后影像學(xué)檢查顯示單側(cè)組椎體融合率為93.33%，雙側(cè)組為95.00%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明TLIF單側(cè)置釘治療能夠取得雙側(cè)置釘治療一致的椎體融合效果。術(shù)后1年疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分結(jié)果顯示單側(cè)組在緩解疼痛、改善腰椎功能方面具有更顯著的效果。TLIF單側(cè)置釘治療不需暴露對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)，因此與雙側(cè)椎弓根螺釘固定比較手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，降低手術(shù)出血量、術(shù)后疼痛。沈曉龍等[8]報(bào)道TLIF單側(cè)置釘手術(shù)及螺釘?shù)馁M(fèi)用僅為雙側(cè)的一半，可降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但本組納入對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)情況有所差異，因此未比較其手術(shù)及住院花費(fèi)。李軍等[9]的生物力學(xué)研究顯示，TLIF單側(cè)置釘治療對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小，但雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除一定程度上影響腰椎穩(wěn)定性，前者對(duì)脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)破壞程度低，后柱穩(wěn)定性更高，這與術(shù)后單側(cè)組ODI評(píng)分低于雙側(cè)組的結(jié)果相一致。雖然有報(bào)道稱雙側(cè)固定較單側(cè)固定在脊柱抗軸向旋轉(zhuǎn)以及防止側(cè)屈方面效果更優(yōu)，但賴征文等[10]研究認(rèn)為，過(guò)度的內(nèi)固定會(huì)引起植入骨被吸收以及融合間隙骨質(zhì)變化，進(jìn)而出現(xiàn)椎間隙手術(shù)側(cè)高度恢復(fù)較差的情況。

綜上所述，TLIF聯(lián)合兩種置釘治療均具有較高的椎體融合率，但單側(cè)置釘具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)側(cè)出現(xiàn)峽部小關(guān)節(jié)損傷以及骨質(zhì)疏松者，單側(cè)椎弓根螺釘固定穩(wěn)定性較差，手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需注意相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。