黃開,楊金華,張偉,潘文明

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇 常熟 215500）

創(chuàng)傷性頸椎骨折脫位多伴有不同程度的脊髓損傷，臨床主張盡早行骨折椎體復(fù)位，以達(dá)到解除脊髓壓迫、降低神經(jīng)細(xì)胞衰亡程度、防止神經(jīng)功能進(jìn)一步受損的目的[1]。前路手術(shù)具有體位變化少、減壓直接、徹底等優(yōu)勢，但有報道稱前路常規(guī)撬撥復(fù)位法撬撥撐開間隙寬度對脊髓及周圍組織再損傷具有顯著的影響[2]。因此尋找一種風(fēng)險低、操作簡便的復(fù)位方法一直是骨外科領(lǐng)域長期研究的課題。有報道顯示撐開螺釘提拉復(fù)位能避免常規(guī)復(fù)位器械插入撬撥損傷組織、神經(jīng)，具有一定的臨床優(yōu)勢[3]，但當(dāng)前國內(nèi)相關(guān)對照性研究還較為缺乏，因此本研究通過回顧性分析，探討兩種前路復(fù)位方案的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；明確外傷史，且術(shù)前MRI、CT等影像學(xué)檢查確診閉合性單節(jié)段頸椎骨折脫位；出現(xiàn)不同程度的脊髓損傷癥狀、體征；手術(shù)部位無創(chuàng)傷史、注藥史或手術(shù)史；排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性頸椎發(fā)育畸形；陳舊性骨折；合并椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核或骨質(zhì)疏松；多節(jié)段骨折或合并頸部嚴(yán)重外傷；合并其他嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。本研究納入對象為2012-06-2017-01于我院治療的86例創(chuàng)傷性頸椎骨折脫位患者，頸前路撐開螺釘提拉復(fù)位治療的46例患者設(shè)為觀察組，將頸前路常規(guī)復(fù)位治療的40例患者設(shè)為對照組。組間性別、年齡、責(zé)任節(jié)段、Frankel神經(jīng)功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用頸前路常規(guī)撬撥復(fù)位，均取仰臥位，頸部稍微伸展，C型臂X線機(jī)透視結(jié)合術(shù)前診斷定位責(zé)任椎體，取頸前右側(cè)橫向切口，沿內(nèi)臟鞘、血管鞘間鈍性分離直至責(zé)任椎體前緣。顯露骨折脫位椎體及椎間盤，采用椎體撐開器將損傷節(jié)段臨近椎體做臨時固定，徹底切除椎體后緣增生骨刺及椎間盤，摘除突入椎管內(nèi)骨折塊及椎間盤組織，減壓滿意后將撐開器去除，椎間隙伸入Cobb骨膜剝離器，以責(zé)任椎體前緣作支點，其臨近的下位椎體上1／3處作為復(fù)位點，采用撬撥法復(fù)位，注意撬撥動作輕柔、緩慢，撬撥寬度不超過5 mm，防止對頸脊髓造成過度牽拉。術(shù)中配合牽拉牽引弓，同時輔助下輕輕抬起頭部使頸椎微屈，便于復(fù)位。再次透視明確復(fù)位良好后，予以椎間植骨融合內(nèi)固定處理，常規(guī)清洗、逐層關(guān)閉切口，術(shù)后24h靜脈給予常規(guī)抗菌藥物行抗感染治療，術(shù)后48 h常規(guī)引流。觀察組采用頸前路撐開螺釘提拉復(fù)位，術(shù)前準(zhǔn)備、骨折處顯露與對照組一致，于責(zé)任節(jié)段椎間盤的上1位與下2位椎體進(jìn)行鉆孔，置入螺桿，椎體牽開器安裝后進(jìn)行縱向撐開，直到周圍軟組織存在一定張力，選擇規(guī)格適宜的頸椎前路鈦板置入兩螺桿間，經(jīng)鈦板孔槽于脫位椎體下位椎體進(jìn)行鉆孔，置入一枚長20～24 mm、直徑3.5 mm的半螺紋松質(zhì)骨螺釘將椎體提拉直至與鈦板緊貼，透視下如復(fù)位效果不佳，可于螺釘上方再次置入拉力螺釘使椎體復(fù)位。將受損椎間盤切除，進(jìn)行椎間融合器植骨，或進(jìn)行責(zé)任節(jié)段椎體次全切除并置入鈦網(wǎng)植骨，選擇規(guī)格適宜的頸椎前路鈦板并采用螺釘固定、鎖緊。抗感染、引流等措施與對照組一致，隨訪12～18個月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、住院時間以及術(shù)中出血量；隨訪12個月以上平均（16.23±3.23）月，脊髓神經(jīng)功能采用Frankel分級[4]評價；術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行JOA評分（17分制）；疼痛改善情況采用VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.00軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以“%”形式表示，行 x2檢驗，計量資料以“±s”形式表示，行t檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）住院時間（d） 術(shù)中出血量（ml）觀察組 46 58.65±4.34 6.55±1.87 145.34±11.34對照組 40 70.54±5.09 6.89±2.11 148.76±12.82 t / 11.694 0.792 1.313 P / ＜0.001 0.430 0.123

2.3 Frankel分級比較

兩組術(shù)后Frankel神經(jīng)功能分級均顯著改善，術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前后Frankel分級比較

2.4 功能、癥狀評分比較

兩組治療7d、3月、末次隨訪JOA評分均顯著高于術(shù)前，VAS評分顯著低于術(shù)前，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組功能、癥狀評分比較（±s）

表4 兩組功能、癥狀評分比較（±s）

注：與術(shù)前比較*P＜0.05。

?

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.70%，對照組為20.00%，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例·（%）]

3 討論

頸椎骨折脫位的治療要點在于盡早且安全地復(fù)位脫位的頸椎，減輕繼發(fā)性脊髓損傷，是能否最大程度改善脊髓神經(jīng)功能以及緩解疼痛癥狀的關(guān)鍵所在。盡早復(fù)位脫位頸椎的意義還在于能夠“復(fù)位”椎動脈，避免長期牽拉血栓形成造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。前路手術(shù)是治療頸椎骨折脫位的重要入路方式，其優(yōu)勢在于術(shù)中不發(fā)生體位變化，避免了進(jìn)一步損傷脊髓；直接對源于脊髓前方的壓迫進(jìn)行徹底減壓處理；能有效恢復(fù)頸椎生理曲度以及椎間高度[6]。

但常規(guī)前路撬撥復(fù)位傷椎對術(shù)者操作經(jīng)驗及技巧要求較高，占道祿等[7]報道了13例因前路撬撥復(fù)位損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致的聲音嘶啞以及咽部疼痛。本研究結(jié)果顯示觀察組聲音嘶啞、吞咽疼痛等并發(fā)癥總發(fā)生率為8.70%，顯著低于對照組（20.00%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與其研究結(jié)果一致。撬撥復(fù)位法中撬撥撐開寬度以及器械插入椎間的深度均會導(dǎo)致脊髓及周圍神經(jīng)、血管組織再損傷?？涤郎萚8]報道有撬撥撐開間隙寬度在5mm以內(nèi)是相對安全的，但認(rèn)為難以準(zhǔn)確控制撬撥力度，無法準(zhǔn)確預(yù)計撬撥復(fù)位期間瞬間出現(xiàn)的關(guān)節(jié)跳躍，脊髓及周圍神經(jīng)、血管再損傷風(fēng)險增加。

為了解決撬撥復(fù)位的缺點，降低手術(shù)操作難度，降低器械插入撬撥后關(guān)節(jié)跳躍及神經(jīng)、組織損傷，近年來眾多學(xué)者將人體解剖標(biāo)本測量數(shù)據(jù)、影像學(xué)以及臨床操作經(jīng)驗相結(jié)，提出提拉復(fù)位這一新的復(fù)位方法[9]。林舟丹等[10]以腰椎脫滑后路手術(shù)中提托技術(shù)為基礎(chǔ)，提出前路撐開螺釘提拉復(fù)位方案，本研究頸前路撐開螺釘提拉復(fù)位與之大致相似。其優(yōu)點在于全麻下仰臥位頸部肌肉相對松弛，有利于牽開器對椎體進(jìn)行縱向撐開，對于合并雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖的骨折，安裝撐開器螺桿位置處于椎體冠狀面中線。兩枚螺桿間規(guī)格適宜頸椎前路鈦板置入起到類似起重機(jī)吊臂的作用。由于脫位椎體存在與下位椎體的矢狀面位移差，通過鈦板中間孔經(jīng)拉力螺釘對下位椎體進(jìn)行提拉能夠快速有效進(jìn)行骨折復(fù)位。本研究中半螺紋松質(zhì)骨螺釘尾部無法通過鈦板中間槽，能夠有效控制提拉力度。根據(jù)透視及術(shù)前CT檢查脫位距離以及椎體矢狀徑選擇適宜長度的螺釘，提托過程中能夠持續(xù)而平穩(wěn)地進(jìn)行椎體復(fù)位，有效避免既往撬撥復(fù)位力量控制不佳導(dǎo)致脊髓、組織再損傷[11]。觀察組手術(shù)時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示頸前路撐開螺釘提拉復(fù)位較撬撥復(fù)位操作更為簡便。兩組近期神經(jīng)功能、頸椎活動功能以及疼痛癥狀緩解效果一致，也證實了撐開螺釘提拉復(fù)位治療頸椎骨折脫位的有效性。