張昕

（北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科，北京 100025）

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF）是老年人群的常見脊柱創(chuàng)傷。筆者將我科2014-05-2016-01行單側PKP手術治療的42例OVCF患者納入本研究，分別于手術前后進行對側椎體骨密度的測量，以觀察單側PKP手術對其骨密度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例均有嚴重的骨質疏松癥，骨折后出現明顯的腰背痛、傷椎叩擊痛，經X線、CT等影像學檢查，并結合其臨床表現、體征，確診為OVCF；其傷椎壓縮程度在70%以下，且無椎管內占位和神經壓迫癥狀，傷椎的后壁完整，可予以單側PKP手術治療。42例中，男13例，女 29例；年齡 57-82歲，平均68.3歲；受傷至手術時間為1-12天，平均4.3天；致傷原因：摔傷21例，砸壓傷11例，扭傷5例，顛簸傷4例，無明顯外傷1例；所有患者均為單椎體骨折，包括 T104例，T116例,T1213例，L114例，L25例；其傷椎壓縮程度為：25%以下16例，25%-50%之間24例，50%-65%之間2例。

1.2 手術方法

所有患者均采用單側PKP手術（左側椎弓根入路）治療，均由同一組醫(yī)師進行手術?；颊吒┡P，局麻后，經C臂機透視定位傷椎的椎弓根并進行體表標記，于椎弓根影的左側10點鐘（外上緣）、側位沿椎弓根方向進針穿刺，根據其骨折線情況適當調整穿刺角度，以免于骨折線中穿刺。當穿刺針的針尖側位處于椎體中后1/3、正位達椎弓根影的內側緣時，將穿刺針內芯抽出，并插入導針，建立工作套管，并置入球囊進行擴張，傷椎高度恢復滿意后，取出球囊，并將調制成牙膏狀的骨水泥推注進入傷椎內部，并確保骨水泥彌散超過棘突中線。注射過程中注意，密切以C臂機透視，若發(fā)現骨水泥靠近椎體后壁或有滲漏跡象，則立即停止注射（骨水泥的注入量為4-6 ml）。

42例患者術后，均予以常規(guī)抗感染和抗骨質疏松治療，術后24 h可在腰圍保護下下床行走。

1.3 骨密度測量

采用OSTEOCORE雙能X線骨密度儀（法國MEDLINK公司生產），分別于手術前后（術前和術后第3天）進行傷椎骨密度測量；測量部位為L1-4椎體，以及病椎右側半椎體的骨密度。測量精度定位1%以下，每日開機測量前，均執(zhí)行質量控制程序，以最大限度降低其客觀的測量誤差。

其中，右側半椎體骨密度測量時，選取棘突中線右側45×45范圍區(qū)域（測量面積為4.67 cm2）感興趣區(qū)，該區(qū)域處于右側棘突中線、右側椎體外緣以及上、下終板之間，其內側位于棘突中線上，基本覆蓋了整個右側半椎體，可確保手術前后的測量面積、位置保持一致；其中，椎體較小的患者，可在測量前由軟件自動調整其測量面積進行校正。

患者手術后第3天，其右側半椎體的骨密度測量分為含假體骨密度值與去假體骨密度值兩項。其中，去假體骨密度的測量，即是將上述感興趣區(qū)域內的骨水泥假體以軟件中的標記工具進行標記，而后由軟件自動去除該標記范圍內的骨密度值和測量面積進行計算。

1.4 統計學處理

對所有患者手術前后的骨密度值進行配對樣本t檢驗，以SPSS 19.0軟件為工具進行處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

本組42例患者均順利完成單側PKP手術，術中骨水泥均越過棘突中線分散至對側，其中有7例發(fā)生骨水泥滲漏，包括椎間隙滲漏4例，椎旁滲漏3例，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥和神經損傷，未予特殊處理。

42例術后隨訪1年以上，患者VAS評分由術前的（7.06±1.25）分降至末次隨訪的（2.13±0.17）分，ODI評分由術前的（40.6±6.81）分降至末次隨訪的（19.8±3.45）分；傷椎高度由術前（16.81±4.27）mm 恢復至（20.76±3.48）mm；后凸 Cobb角亦由術前的（20.57±4.16）°恢復至末次隨訪的（12.91±2.37）°，上述指標的手術前后對比，差異均有統計學意義（均為P＜0.05），具體見表1。

另，為期1年以上的術后隨訪期間，僅2例出現對側椎體塌陷現象，予以再次PKP手術后康復。

表1 42例OVCF患者行單側PKP手術前后的療效觀察

2.2 對側傷椎骨密度值

對42例患者右側半椎體的骨密度值進行手術前后測量，術前平均為（0.671±0.058）g/cm2，術后含假體的骨密度值為（1.108±0.193）g/cm2，其差值為（0.437±0.062）g/cm2，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后去假體的骨密度值為（0.782±0.061）g/cm2，與術前相比的差值為（0.111±0.053）g/cm2，差異亦有統計學意義（P＜0.05），較術前提高了16.5%。

3 討論

近年來，有較多的學者研究發(fā)現，單側PKP手術后，無論是臨床療效還是從生物力學測試上進行研究[1-3]，均與雙側 PKP 手術較為相近（P＞0.05），但前提是，骨水泥的填充要越過棘突中線位置，達到雙側均有分布。本研究中，42例患者均行單側PKP手術，患者術中骨水泥均越過棘突中線，術后1年以上的隨訪發(fā)現，患者VAS評分、ODI指數均有顯著下降（P＜0.05），且傷椎高度和后凸Cobb角均有顯著的矯正效果（P＜0.05），均證實了單側PKP手術的可靠療效。

雖然學者們已經從生物力學和臨床研究證實了單側PKP手術的可行性[4-5]，但尚缺乏活體組織骨密度改變的觀察。為此，本研究對患者手術前后的對側椎體骨密度改變情況進行對比（42例均為左側PKP手術，對側即為右側半椎體），結果發(fā)現，其右側半椎體的骨密度值術前平均為（0.671±0.058）g/cm2，術后含假體的骨密度值為（1.108±0.193）g/cm2，其差值為（0.437±0.062）g/cm2。其結果表明，單側PKP手術時，骨水泥部分彌散至對側后（越過棘突中線），明顯提高了對側椎體的骨密度。但是，由于單側注射骨水泥后，一般呈不均勻性分布，因而有骨水泥假體周圍骨密度低下、再發(fā)骨折的潛在可能，為此，本研究進一步利用軟件測定了去假體骨密度，骨密度值為（0.782±0.061）g/cm2，與術前相比的差值為（0.111±0.053）g/cm2，較術前提高了 16.5%。

國外學者Cummings[6]指出，椎體骨密度與骨折風險呈典型的負相關關系，骨密度每增加1%，則骨折的風險相應降低3%左右。而本研究的42例患者在術后為期1年隨訪中，僅2例出現對側椎體塌陷現象，發(fā)生率僅為4.8%，這一數據與彭立軍等[7]學者的報道也較為相近，他們回顧了骨水泥注射治療的286例患者，術后共16例發(fā)生對側椎體骨折，發(fā)生率為5.6%。

綜上所述，筆者認為，單側PKP手術治療OVCF患者時，在骨水泥注射量4-6 ml、骨水泥分布越過棘突中線的情況下，其療效可靠，對側椎體骨密度亦有明顯提高，對側椎體再塌陷的風險低，有較好的可行性。