南運(yùn)東

（商丘市第一人民醫(yī)院骨二科，河南 商丘 476000）

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，目前多采用經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)僅固定傷椎的上、下各一個椎體，即所謂的“跨傷椎”固定，但患者術(shù)后的椎體高度和后凸角度丟失率較高，且內(nèi)固定松動或斷裂的發(fā)生率也較高[1]。筆者回顧性分析了自2011-06-2015-01收治的70例AO分型為A型的胸腰椎骨折患者臨床資料，70例均采用短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，其中32例予以傷椎置釘，另38例單純行跨傷椎固定，現(xiàn)對兩種手術(shù)方式進(jìn)行對比，以探討傷椎置釘在A型胸腰椎骨折中是否有臨床價值，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2011-06-2015-01，共收治70例AO分型為A型的胸腰椎骨折患者，均采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，依據(jù)患者螺釘置入方式的不同，分為單純跨傷椎置釘固定組（A組）38例，以及經(jīng)傷椎置釘組32例（B組），兩組患者的性別、年齡、骨折節(jié)段、術(shù)前VAS評分、傷椎前緣壓縮率、傷椎后凸角等術(shù)前一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組A型胸腰椎骨折患者的一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患者全麻后，取俯臥位，于傷椎頂點(diǎn)行閉合復(fù)位后，取后正中入路，逐層切開皮膚、皮下組織，直至顯露椎板和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，利用Weistein法確定置釘點(diǎn)，傳統(tǒng)4釘固定即在傷椎上、下相鄰的椎體兩側(cè)椎弓根依次置入椎弓根釘；若經(jīng)傷椎置釘，可在傷椎置入短釘。A組患者傷椎的上、下椎體置釘時，均選用單軸螺釘；B組在傷椎及其上位椎體均選用單軸螺釘。螺釘置入后，將預(yù)彎的連接棒安裝在螺釘尾端凹槽內(nèi)，適當(dāng)撐開并復(fù)位傷椎，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)傷椎復(fù)位滿意后，擰緊螺帽，沖洗切口并置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3 療效觀察

所有患者手術(shù)前后，均進(jìn)行以下指標(biāo)的評估：（1）疼痛改善情況：采用視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行疼痛情況的評價；（2）影像學(xué)指標(biāo)：包括傷椎前緣壓縮率、傷椎后凸角，以及兩項指標(biāo)的矯正值與丟失值。其中，傷椎前緣壓縮率=（1-傷椎前緣高度/正常高度）×100%；傷椎后凸角=上終板與下終板連線的延長線交角；矯正值=術(shù)前值-術(shù)后即刻；丟失值=取內(nèi)固定后指標(biāo)值-術(shù)后即刻。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，其中，計數(shù)資料的組間比較，采用卡方檢驗(yàn)；計量資料則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得隨訪23-51個月，平均31.6個月，無失訪者。兩組患者相關(guān)指標(biāo)對比如下：

2.1 并發(fā)癥情況

隨訪期間，A組3例發(fā)生螺釘松動，2例發(fā)生釘棒斷裂，總發(fā)生率為13.2%；B組3例發(fā)生螺釘松動，無內(nèi)固定斷裂者，總發(fā)生率為9.4%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見統(tǒng)計學(xué)差異（x2=0.72,P＞0.05）。

2.2 VAS評分改善情況

如表2所示。兩組患者治療后VAS評分均有顯著性下降（P＜0.05）；組間對比，兩組術(shù)后的VAS評分相近，無顯著性差異（P＞0.05），提示兩種置釘方案手術(shù)后，有相近的解除疼痛效果。

2.3 傷椎前緣壓縮率及傷椎后凸角

兩組患者術(shù)后即刻，其傷椎前緣壓縮率及傷椎后凸角均有顯著的矯正效果（P＜0.05）；但在取內(nèi)固定后，均有不同程度的矯正度丟失情況（P＜0.05）。組間比較，雖然B組術(shù)后即刻的矯正值高于A組，取內(nèi)固定后的丟失值低于A組，但差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3-4和圖 1-2。

表2 兩組A型胸腰椎骨折患者手術(shù)前后的VAS評分對比

表3 兩組A型胸腰椎骨折患者手術(shù)前后的傷椎前緣壓縮率對比（%）

表4 兩組A型胸腰椎骨折患者手術(shù)前后的傷椎后凸角對比（°）

圖1 A組典型病例手術(shù)前、內(nèi)固定7 d后、內(nèi)固定取出后的X線片。與內(nèi)固定7 d后相比，內(nèi)固定取出后傷椎高度丟失不明顯

圖2 B組典型病例手術(shù)前、內(nèi)固定7 d后、內(nèi)固定取出后的X線片。與內(nèi)固定7 d后相比，內(nèi)固定取出后傷椎高度未見明顯丟失

3 討論

后路椎弓根釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的首選方式，傳統(tǒng)的跨傷椎短節(jié)段4釘（即傷椎的上、下椎體兩側(cè)椎弓根各置入1枚螺釘）內(nèi)固定術(shù)后，其螺釘松動、釘棒斷裂和傷椎矯正度丟失等問題出現(xiàn)較多[2-4]。為了解決這一問題，部分學(xué)者在傳統(tǒng)4釘跨傷椎固定的基礎(chǔ)上，提出了改良：（1）增加螺釘?shù)墓潭c(diǎn)，即傷椎的單側(cè)或雙側(cè)置釘，試圖以此改善“平行四邊形”效應(yīng)和“懸掛效應(yīng)”的問題；（2）于傷椎椎體內(nèi)植入自體骨或人工骨，進(jìn)行椎體成形，以避免術(shù)后矯正度丟失等問題[5-7]。劉亞峰[8]對創(chuàng)傷性B型單節(jié)段胸腰椎骨折予以經(jīng)傷椎置釘，認(rèn)為其較跨傷椎固定的手術(shù)時間有所縮短、術(shù)中出血量明顯降低，且總優(yōu)良率更高。但該結(jié)論頗受質(zhì)疑，既然術(shù)中增加了傷椎置釘這一操作步驟，如何會降低出血量并縮短手術(shù)時間？張振云等[5]進(jìn)行的分組對比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎置釘后，傷椎的前緣高度與Cobb角矯正度均優(yōu)于跨傷椎置釘組（P＜0.05），認(rèn)為有明顯優(yōu)勢。

上述學(xué)者們的研究中，其胸腰椎骨折類型較多，而本研究所納入的患者均為A型骨折，且均無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。A型骨折是受到軸向載荷暴力所致的壓縮骨折，其椎間盤與椎體后部結(jié)構(gòu)均無損傷，通過后路椎弓根釘撐開及前后韌帶的拉伸，可達(dá)到理想的復(fù)位效果。但這要求后縱韌帶完整，無傷椎后緣的骨折塊翻轉(zhuǎn)問題。若后縱韌帶已經(jīng)破裂，存在骨折塊翻轉(zhuǎn)，在復(fù)位過程中可能導(dǎo)致骨折塊進(jìn)一步突入椎管，引起二次損傷。而本研究中，所有患者均無椎體后緣骨折塊的翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象。在本研究組間對比中，雖然A組（跨傷椎固定）在術(shù)后即刻的傷椎矯正值低于B組（經(jīng)傷椎固定）、取出內(nèi)固定時的矯正丟失值均高于B組，但并未體現(xiàn)出差異性（P＞0.05）；且兩組在疼痛VAS評分改善效果也較為相近（P＞0.05）。另外，兩組術(shù)后均出現(xiàn)數(shù)例內(nèi)固定松動、斷裂現(xiàn)象，其中A組13.2%，高于B組的9.4%，但仍未見差異性（P＞0.05）。結(jié)果表明，在單純的AO-A型胸腰椎骨折中，傷椎置釘雖然有助于降低內(nèi)固定失敗率和減少傷椎的矯正度丟失，其意義并不明顯。

本研究所采用的螺釘類型，可能是減少了兩者差異性的因素之一。我們在A組患者傷椎的上、下椎體置釘時，均選用單軸螺釘；B組在傷椎及其上位椎體均選用單軸螺釘均選用了單軸螺釘，該螺釘可提高復(fù)位矯形的效果，且有效減少術(shù)后傷椎高度及后凸角的矯正度丟失問題。王許可等[15]也認(rèn)為，單軸螺釘?shù)某C正效果更強(qiáng)；Wang等[10]進(jìn)行的生物力學(xué)試驗(yàn)也表明，單軸螺釘在屈伸狀態(tài)下的穩(wěn)定性優(yōu)于多軸螺釘。因此，對于傷椎的椎弓根結(jié)構(gòu)不完整、不具備傷椎置釘條件者，可考慮選擇單軸螺釘進(jìn)行跨傷椎的內(nèi)固定手術(shù)，以期減少術(shù)后矯正度丟失等問題。