楚福明，李越，黃莉，吳忌，唐小松，黃子洋，王雯，蘇洪，肖清清

（四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛1科，四川 成都 610041）

小關(guān)節(jié)源性腰痛是由于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷、退變和炎癥等因素引起，以機(jī)械性腰痛為主，約占慢性腰痛患者的15%-40%[1]，患者可伴有臀部和下肢牽涉性疼痛。關(guān)于本病的治療，目前尚無統(tǒng)一方案，保守治療一般以口服非甾體類藥物為主，但停藥后易復(fù)發(fā)，疼痛改善有限[2]。研究表明，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在此類腰痛中起到重要作用，近年來，已有學(xué)者嘗試在超聲、X線透視或CT等引導(dǎo)技術(shù)輔助下施以去神經(jīng)化治療（神經(jīng)損毀或切斷術(shù)），取得較好療效[3]。但由于小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、非直視下行去神經(jīng)手術(shù)有一定的操作盲目性，導(dǎo)致脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支定位困難，臨床報(bào)道其成功率僅有43%-80%[4]。為此，筆者在椎間孔鏡下行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)，借助于椎間孔鏡的微創(chuàng)、可視化特點(diǎn)，有效提高了去神經(jīng)化的效果。本研究基于1年以上的隨訪觀察，將該技術(shù)與藥物保守治療進(jìn)行分組療效對比，以探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有長期慢性腰痛，病程在3個月以上；②以機(jī)械性腰痛為主，在變換體位時易誘發(fā)腰痛，可伴有臀部或下肢牽涉痛；③腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處壓痛陽性；④經(jīng)X線、CT、MRI檢查，其腰椎小關(guān)節(jié)有以下任一影像學(xué)表現(xiàn)：骨性關(guān)節(jié)炎；兩側(cè)小關(guān)節(jié)不對稱，有關(guān)節(jié)內(nèi)真空積氣；關(guān)節(jié)突邊緣骨贅形成；關(guān)節(jié)突增生肥大；關(guān)節(jié)間隙變窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查，存在明顯的腰椎間盤突出、椎管狹窄或腫瘤壓迫等表現(xiàn)者；②對非甾體類藥物過敏者；③存在腫瘤、結(jié)核、感染，或血液系統(tǒng)疾病、消化道潰瘍，以及青少年、妊娠或哺乳期婦女等人群。

1.2 一般資料

按上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，納入2014-08-2016-08收治的小關(guān)節(jié)源性腰痛患者97例，依據(jù)治療方案的不同分為兩組：保守組54例，均口服非甾體類藥物治療；射頻組43例，予以經(jīng)皮椎間孔鏡下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有較好的可比性，見表1。

1.3 治療方法

1.3.1 保守組 均予以口服塞來昔布膠囊（商品名：西樂葆，規(guī)格：200 mg/6粒；生產(chǎn)企業(yè)：美國輝瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20080059）200 mg，2次/d。2周后停藥，同時結(jié)合腰背肌功能鍛煉。

1.3.2 射頻組（1）所用器械 射頻系統(tǒng)采用北京北琪R-2000B型射頻治療儀；椎間孔鏡采用德國maxmorespine椎間孔鏡系統(tǒng)。（2）手術(shù)操作 術(shù)前以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)確定責(zé)任節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，術(shù)中對責(zé)任節(jié)段與其上一節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支予以射頻消融術(shù)治療?；颊吒┡P位，標(biāo)記其責(zé)任節(jié)段椎弓根外上側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，局部麻醉后，經(jīng)C臂機(jī)透視引導(dǎo)，將穿刺針成功穿刺至責(zé)任節(jié)段的橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界位置，退出穿刺針并固定導(dǎo)絲，取0.5 cm皮膚切口，沿導(dǎo)絲插入逐級擴(kuò)張管與工作套管，置入椎間孔鏡，利用射頻刀頭探查脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，確認(rèn)后予以射頻消融術(shù)（圖1a-b），期間注意詢問患者的自覺癥狀，退出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合切口，術(shù)畢。

圖1 椎間孔鏡工作套管在的正側(cè)位置

1.4 療效觀察

（1）記錄射頻組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下地活動時間；兩組患者治療期間的并發(fā)癥情況。（2）對比兩組患者治療前、治療后1、3、12個月時的VAS評分和JOA評分改善情況。（3）治療后12個月，對兩組進(jìn)行改良Macnab療效評價，優(yōu)：臨床癥狀、體征完全消失，恢復(fù)日常工作、學(xué)習(xí)；良：術(shù)后癥狀、體征顯著改善，但仍有輕微癥狀，能勝任日常工作和學(xué)習(xí)；可：術(shù)后有所改善，但仍有一定的活動受限，對日常生活和學(xué)習(xí)有所影響；差：治療后無明顯改善，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)對比

兩組患者的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料的組間對比采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料的組內(nèi)治療前后對比采用配對t檢驗(yàn)，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況

射頻組43例患者均順利完成射頻消融術(shù)，未出現(xiàn)下肢功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。其手術(shù)時間為39-71 min，平均 46.3 min；術(shù)中出血僅 10-20 ml，住院時間為3-7 d，平均4.3 d；術(shù)后下地活動時間為平均1.9 d。保守組于塞來昔布膠囊口服期間，6例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后得以緩解，余無其他副作用。

2.2 VAS、JOA評分改善情況

射頻組患者在治療后1、3、12個月，其VAS評分均顯著低于治療前，JOA評分顯著高于治療前（均為P＜0.05）；保守組治療后1個月時，其兩項(xiàng)指標(biāo)亦有顯著改善（P＜0.05），但其后，至3個月時療效顯著下降，12個月時進(jìn)一步下降。

兩組間對比，治療前保守組的VAS評分顯著低于射頻組，JOA評分顯著高于射頻組（均為P＜0.05），其臨床表現(xiàn)的輕重與治療方案不同保持一致。治療后1、3、12個月，射頻組的兩項(xiàng)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于保守組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2-3。

表2 兩組小關(guān)節(jié)源性腰痛患者的VAS評分比較

表3 兩組小關(guān)節(jié)源性腰痛患者的JOA評分比較

2.3 療效比較

治療后1年時，按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，射頻組43例中，優(yōu)23例，良16例，可4例，差0例，優(yōu)良率為90.70%；保守組54例中，優(yōu)8例，良11例，可22例，差13例，優(yōu)良率為35.19%。兩組對比，射頻組的優(yōu)良率顯著高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

小關(guān)節(jié)源性腰痛在中老年人群中較為多見，有研究顯示，在45歲以上人群中約占比19%，65歲以上人群中占比則高達(dá)57%[5]。近年來，研究認(rèn)為脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支與此類腰痛有密切關(guān)系。在解剖學(xué)中，脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔外側(cè)分為前支與后支，而后支經(jīng)骨纖維孔、橫突間韌帶分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支，其中，后內(nèi)側(cè)支于上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后下走行，繞上關(guān)節(jié)突后走行于關(guān)節(jié)突與副突間，且其細(xì)支分布于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和附近肌肉中。因而，當(dāng)小關(guān)節(jié)發(fā)生退變、骨贅增生時，將引起脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受壓迫而致疼痛[6]。

關(guān)于本病的治療，目前主要以口服非甾體類藥物保守治療為主，但部分患者出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，且研究表明，其短期療效（3個月以內(nèi)）尚好，但中長期療效維持不佳[7]。本研究中，54例保守組患者在治療后1個月療效明顯改善（P＜0.05），但3個月后，其VAS、JOA評分已隨著時間延長而明顯惡化，提示其遠(yuǎn)期療效較差。近年來，學(xué)者們基于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的解剖特點(diǎn)，嘗試將其切斷以達(dá)到止痛目的，取得較好療效[8-9]。但開放手術(shù)下的神經(jīng)切斷術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢的缺點(diǎn)；在X線、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)雖然創(chuàng)傷明顯減少，但畢竟是影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)，并非直視下操作，其成功率僅在43%-80%之間，且往往需反復(fù)多次穿刺才能成功，術(shù)者亦難免受暴露在射線輻射下[4]。盧笛等[10]在C臂機(jī)透視下，以針刀切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療腰椎小關(guān)節(jié)炎所致的腰痛，其治療1周后的顯效率為96.7%，但12周后已降至76.7%，可能與非直視下的去神經(jīng)化不徹底有關(guān)。

為此，本研究利用椎間孔鏡技術(shù)的可視化優(yōu)勢，在經(jīng)皮椎間孔鏡下以射頻刀頭對脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支予以仔細(xì)探查，而后在鏡下予以射頻損毀，有效保障了神經(jīng)損毀的可靠性。射頻組43例經(jīng)12個月的隨訪觀察，其術(shù)后VAS評分和JOA評分在1、3、12個月時均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），且療效保持良好，未見明顯的反彈現(xiàn)象，術(shù)后12個月時的優(yōu)良率達(dá)到90.70%，明顯高于保守組的 35.19%（P＜0.05），證實(shí)了該術(shù)式的可靠療效。

我們分析其優(yōu)勢，包括以下方面：①在孔鏡直視下行神經(jīng)損毀術(shù)，避免了透視引導(dǎo)下反復(fù)穿刺可能傷及椎間孔出口處神經(jīng)的風(fēng)險；②術(shù)中可利用孔鏡通道的持續(xù)沖洗作用，清除神經(jīng)周圍的炎性因子，減少了炎性物質(zhì)對神經(jīng)根刺激作用；③孔鏡持續(xù)沖洗下，避免了射頻消融對周圍組織造成的高溫灼傷；④孔鏡直視下進(jìn)行神經(jīng)損毀，其消融徹底、準(zhǔn)確性明顯提高。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)口服非甾體類藥物而言，椎間孔鏡下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛的改善效果更佳，且療效穩(wěn)定，安全可靠，可作為一種新型微創(chuàng)的手術(shù)治療方案。