江 露

（東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 鹽城 224001）

評(píng)判性思維是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜的情景中，能靈活運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問(wèn)題及解決方法進(jìn)行選擇、識(shí)別、假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理、作出合理的判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法及形式（1）。手術(shù)室是外科手術(shù)治療及搶救的重要場(chǎng)所，由于手術(shù)室環(huán)境、人員、器械設(shè)備、藥品耗材、工作性質(zhì)等等因素的復(fù)雜性及特殊性，多年來(lái)手術(shù)室是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的部門(mén)。為了確保手術(shù)患者安全，為手術(shù)患者搭建有力的護(hù)理安全平臺(tái)，探索有效的方法加強(qiáng)護(hù)理安全管理尤為重要。近年來(lái)我們引進(jìn)評(píng)判性思維理念應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理安全管理中，取得了良好的成效，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

將2013年01月-2016年12月科室發(fā)生的護(hù)理不良事件作為研究對(duì)象。

1.2 方法

通過(guò)2015年01月-2016年12月培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維能力并應(yīng)用于科室護(hù)理不良事件的防控與處理中，觀察前后的變化。

1.2.1 應(yīng)用評(píng)判性思維

護(hù)士長(zhǎng)首先要培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維能力，讓護(hù)士在復(fù)雜的工作環(huán)境中，能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)與積累的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)反思，主動(dòng)分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，從而能有效地進(jìn)行防控，杜絕或避免護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。具體培訓(xùn)方法：

（1）聽(tīng)專(zhuān)家授課。派護(hù)理骨干參加關(guān)于“評(píng)判性思維能力在護(hù)理臨床中應(yīng)用”的市級(jí)及省級(jí)以上繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。

（2）科內(nèi)組織理論學(xué)習(xí)。讓護(hù)士掌握評(píng)判性思維的概念、構(gòu)成、特點(diǎn)及應(yīng)用；詢(xún)證醫(yī)學(xué)概念及如何在臨床運(yùn)用。

（3）討論。利用晨會(huì)、小組會(huì)議把工作中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行相互討論，運(yùn)用反思、詢(xún)證醫(yī)學(xué)等進(jìn)行剖析，找出護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生原因及防控措施。

（4）記錄并不斷強(qiáng)化。 培養(yǎng)護(hù)士記筆記的習(xí)慣，把每次討論的結(jié)果、工作經(jīng)驗(yàn)、所學(xué)知識(shí)認(rèn)真記錄。并在每月1次的護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理安全教育會(huì)議上進(jìn)行宣讀交流。

1.2.2 具體實(shí)施

1.2.2.1 術(shù)中用物清點(diǎn)不清

大家通過(guò)反思及討論分析了原因有：（1）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)（2）上班疲勞注意力不集中（3）未嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)流程，清點(diǎn)的時(shí)段不對(duì)，中途添加用物數(shù)目未及時(shí)記錄（4）術(shù)中遇突發(fā)情況應(yīng)急能力不夠手忙腳亂（5）巡回護(hù)士離開(kāi)手術(shù)間對(duì)其他手術(shù)人員監(jiān)督不力（6）器械護(hù)士對(duì)臺(tái)上器械、縫針、紗布等管理不善，個(gè)別外科醫(yī)生夾持縫針不規(guī)范導(dǎo)致縫針遺失。針對(duì)原因采取對(duì)策：⑴護(hù)士長(zhǎng)對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士加強(qiáng)思想教育，談心交流，重點(diǎn)跟蹤督查，發(fā)生責(zé)任性護(hù)理差錯(cuò)事故與績(jī)效獎(jiǎng)金和個(gè)人晉升評(píng)優(yōu)掛鉤。⑵了解護(hù)士疲勞原因，幫助解決實(shí)際困難，排班注意勞逸結(jié)合。⑶護(hù)士養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣和慎獨(dú)精神，嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)流程，重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)質(zhì)控。⑷術(shù)前對(duì)患者和手術(shù)做好充分評(píng)估，遇突發(fā)事件有預(yù)案，培養(yǎng)護(hù)士各項(xiàng)應(yīng)急技能。⑸術(shù)前準(zhǔn)備充分，巡回護(hù)士術(shù)中不得離崗，有特殊事請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)有人替崗方可離室。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)人員的管理和監(jiān)督。⑹器械護(hù)士對(duì)臺(tái)上器械、縫針、紗布等加強(qiáng)管理，了解手術(shù)醫(yī)生手術(shù)行為習(xí)慣，對(duì)重點(diǎn)人、重點(diǎn)手術(shù)步驟重點(diǎn)關(guān)注。

1.2.2.2 精密、貴重器械零件遺失

大家通過(guò)反思及討論分析了原因有：⑴護(hù)士對(duì)器械不熟悉。⑵接臺(tái)匆忙，收取污器械或清洗器械不慎遺失。⑶打包消毒前未執(zhí)行第二人核查。針對(duì)原因采取對(duì)策：⑴把各種專(zhuān)科及精密、貴重器械制成畫(huà)冊(cè)便于護(hù)士學(xué)習(xí)，并將各零部件標(biāo)注紅線方便核對(duì)。⑵安排專(zhuān)職人員清洗接臺(tái)精密、貴重器械，同時(shí)做好登記。⑶器械護(hù)士與清洗班護(hù)士加強(qiáng)核查與交接。

1.2.2.3 壓 瘡

大家通過(guò)學(xué)習(xí)討論、相互交流經(jīng)驗(yàn)、查閱文獻(xiàn)詢(xún)證，列出導(dǎo)致手術(shù)室患者發(fā)生褥瘡的原因有：⑴手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。有研究表明患者手術(shù)時(shí)間≥ 2.5 小時(shí)。導(dǎo)致褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)增加（2）；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，術(shù)中壓瘡發(fā)生率可達(dá)到8.5%或更高（3）；而超過(guò)4h，術(shù)中壓瘡發(fā)生率可高達(dá)到21.1%，且時(shí)間每延長(zhǎng)30min壓瘡增加33.3%（4）。⑵特殊體位的手術(shù)患者。體位擺放時(shí)或術(shù)中更換體位時(shí)，身體易受壓部位未進(jìn)行保護(hù)。研究表明負(fù)重點(diǎn)和骨突出部的皮膚持續(xù)受壓在2h以上,就能引起壞死組織不可逆轉(zhuǎn)的損害（5）。⑶俯臥位患者麻醉插管，氣管導(dǎo)管壓迫面部。⑷無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量及使用空氣止血帶時(shí)，袖帶繞得太緊導(dǎo)致皮膚受壓。⑸特殊手術(shù)患者如年老、肥胖、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良者、血壓低、循環(huán)差的患者易發(fā)生褥瘡。⑹操作不當(dāng)：如安置體位及搬運(yùn)病人時(shí)推、拖、拉動(dòng)作粗暴；壓束肢體時(shí)壓束帶過(guò)緊，未定期放松；手術(shù)者常不自覺(jué)地將手或前臂放在患者身體上,易導(dǎo)致患者負(fù)重點(diǎn)的血液循環(huán)障礙；電鉆、較重手術(shù)器械等放于患者身體部位等操作不規(guī)犯而導(dǎo)致壓瘡。⑺床單不平整，床單元在術(shù)中被尿液、血液、羊水、輸液等浸濕，身體受潮濕刺激。⑻術(shù)中各導(dǎo)管和導(dǎo)聯(lián)線未妥善固定，壓在患者身下，導(dǎo)致壓瘡。根據(jù)大家討論的結(jié)果，采取了相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策：⑴巡回護(hù)士術(shù)前充分評(píng)估患者，了解病人實(shí)際健康狀況。使用“手術(shù)室褥瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)高危患者，巡回護(hù)士需向?qū)？平M長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)并在手術(shù)當(dāng)日晨會(huì)上交班討論，提出切實(shí)可行的護(hù)理措施。⑵手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、年老、肥胖、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良者、血壓低、循環(huán)差的患者身體下鋪果膠墊。負(fù)重點(diǎn)和骨突出部的皮膚粘貼泡沫敷料加以保護(hù)。每隔30分鐘按摩受壓部位皮膚。術(shù)中患者注意保暖，促進(jìn)血液循環(huán)。⑶操作規(guī)范，安置體位及搬運(yùn)病人時(shí)避免推、拖、拉動(dòng)作；壓束肢體時(shí)壓束帶松緊適宜，每30分鐘放松一次，并檢查按摩局部皮膚；術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)督提醒臺(tái)上醫(yī)生避免壓迫患者肢體，器械用完及時(shí)收回，避免放在患者身體上受壓。⑷保持手術(shù)床單元平整，無(wú)渣屑無(wú)潮濕。⑸使用無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量及使用空氣止血帶時(shí)，袖帶松緊適宜，靠皮膚處墊一層棉墊加以保護(hù)。⑹術(shù)中各導(dǎo)管和導(dǎo)聯(lián)線妥善固定，術(shù)前術(shù)中認(rèn)真檢查，避免患者身體受壓。俯臥位全麻插管的病人，我院自行設(shè)計(jì)了一“C”行頭圈，患者頭側(cè)轉(zhuǎn)一邊，導(dǎo)管從頭圈空隙處引出。并每隔30分鐘在麻醉師的配合下患者頭側(cè)轉(zhuǎn)到另外一邊，特別注意交替體位時(shí)，要防止氣管導(dǎo)管滑出。避免眼部受壓。

1.2.2.4 燙 傷

大家應(yīng)用評(píng)判性思維認(rèn)真剖析導(dǎo)致?tīng)C傷的主要原因有：（1）病人身體佩戴的金屬首飾未及時(shí)卸下。（2）負(fù)極板質(zhì)量問(wèn)題：導(dǎo)聯(lián)膠不均勻；連線處導(dǎo)聯(lián)線固定不牢部分滑脫；一次性負(fù)極板重復(fù)使用；過(guò)期使用等。（3）負(fù)極板粘貼問(wèn)題：粘貼在肌肉層薄，骨突處、毛發(fā)較多、紋身部位；負(fù)極板粘貼與皮膚未充分接觸；粘貼在體內(nèi)有金屬植入物、靠近心電圖電極處。（4）病人體位擺放時(shí)，身體直接接觸頭架、手術(shù)床金屬邊緣、托手架金屬處，特別是術(shù)中更換體位時(shí)未再次檢查疏忽造成。（5）術(shù)中操作者電刀使用不當(dāng)，電刀功率太大，手潮濕激活電刀手柄按鈕，暫停使用時(shí)未妥善保護(hù)電刀筆，不小心激發(fā)。（6）病人皮膚不干燥，消毒液未待干情況下使用電刀。針對(duì)以上原因大家認(rèn)真分析思考認(rèn)為：（1）術(shù)前巡回護(hù)士要認(rèn)真評(píng)估患者術(shù)前準(zhǔn)備情況：有無(wú)佩戴金屬首飾，特別注意女性患者內(nèi)衣有無(wú)金屬紐扣；術(shù)前要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)患者體內(nèi)有無(wú)金屬植入物。（2）使用負(fù)極板時(shí)要認(rèn)真檢查負(fù)極板質(zhì)量，熟練掌握一次性負(fù)極板正確使用的方法。（3）手術(shù)室護(hù)士要熟練掌握高頻電刀的使用，并制定相關(guān)的流程圖及安全使用指南，并將之懸掛于電刀設(shè)備上，提醒大家正確使用。（4）術(shù)中加強(qiáng)巡視與臺(tái)上配合監(jiān)督。擺好體位后要認(rèn)真檢查患者身體有無(wú)與金屬物接觸，特別是術(shù)中變換體位時(shí)要再次檢查確認(rèn)安全。

1.2.2.5 導(dǎo)管滑脫

大家通過(guò)討論，主動(dòng)分析導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫的主要原因有：（1）導(dǎo)管固定不牢。（2）搬運(yùn)時(shí)不小心滑脫。（3）全麻病人未完全清醒自行拔除。分析原因采取對(duì)策：（1）協(xié)助醫(yī)生用縫線將導(dǎo)管固定在切口周?chē)つw處（2）加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)士及護(hù)工如何正確搬運(yùn)病人特別是有多種及特殊導(dǎo)管的病人。（3）全麻病人未完全清醒時(shí)肢體適當(dāng)約束。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)資料分析。計(jì)量資料以百分率表示，兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過(guò)在手術(shù)室護(hù)理安全管理中應(yīng)用評(píng)判性思維后，對(duì)于某單一不良事件發(fā)生率在應(yīng)用后均較應(yīng)用前有所降低，但P值均大于0.05，可能與樣本量偏小有關(guān)，但對(duì)于不良事件總例數(shù)而言，無(wú)論是發(fā)生例數(shù)還是發(fā)生率，均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

護(hù)理安全管理中應(yīng)用評(píng)判性思維前后不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

在護(hù)理安全管理中應(yīng)用評(píng)判性思維能激發(fā)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考問(wèn)題，找到解決問(wèn)題的最佳方法。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，培養(yǎng)手術(shù)室護(hù)士評(píng)判性思維能力，摒棄思維定勢(shì)，改變其不良習(xí)慣及工作固定模式，積極轉(zhuǎn)變理念，不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)，及時(shí)反思及主動(dòng)動(dòng)分析差錯(cuò)事故發(fā)生原因，從而積極解決護(hù)理工作中存在的護(hù)理安全問(wèn)題，減少手術(shù)室護(hù)理工作中的不良事件發(fā)生率，最終把護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制到最低限度，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理工作的發(fā)展。