白云 蔡旺林 任麗君 白曉瀟

諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，是全球急性胃腸炎的散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的主要致病原[1-2]。2013年以來(lái)，我國(guó)其他感染性腹瀉病暴發(fā)多以諾如病毒感染為主[3]。近年來(lái)，北京市和石景山區(qū)諾如病毒急性胃腸炎病例和相關(guān)疫情呈現(xiàn)明顯增多趨勢(shì)[3-6],現(xiàn)對(duì)北京市石景山區(qū)一起發(fā)生在A學(xué)校的諾如病毒急性胃腸炎疫情進(jìn)行分析，了解其病原學(xué)、臨床特點(diǎn)及流行病學(xué)特征，為疫情防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 發(fā)生在A學(xué)校，6月15日開(kāi)始至疫情結(jié)束期間，24 h內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變(呈稀水樣便)，和/或24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐癥狀者。

1.2研究方法 對(duì)全部病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，收集所有病例基本情況、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查資料等，進(jìn)行描述性流行病學(xué)分析。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 采用無(wú)菌操作的方法，采集病例糞便或嘔吐物標(biāo)本5 g或5 mL以上，低溫運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展病毒檢測(cè)。采用RT-PCR方法進(jìn)行諾如病毒核酸檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel 軟件建立病例信息數(shù)據(jù)庫(kù)。用SAS 9.0軟件(SAS Institute, Cary, NC) 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1基本情況 發(fā)生疫情的A學(xué)校為一所公辦12年一貫制學(xué)校，有寄宿和走讀兩種就讀方式。學(xué)校共有7棟教學(xué)樓、1棟宿舍樓(教師和學(xué)生公寓)、1棟食堂和體育館樓。教學(xué)樓分小學(xué)、初中和高中3棟教學(xué)樓和其他四棟教學(xué)樓，每層樓有公共廁所、水房，飲用水為熱力飲水機(jī)開(kāi)水。宿舍樓共5層，每層有18間宿舍，每個(gè)宿舍有6張床，有公共飲水間和公共衛(wèi)生間。全校共有6個(gè)年級(jí)(由于為新建校，各學(xué)部?jī)H有一二年級(jí))、19個(gè)班級(jí)，568名學(xué)生，80名教職員工，其中專(zhuān)職校醫(yī)1名，食堂工作人員19名。住宿學(xué)生有260人，其中高中學(xué)生195人，初中學(xué)生65人。食堂為全校學(xué)生供應(yīng)早、午、晚3餐，餐具為公用餐盤(pán)，小學(xué)生在專(zhuān)用區(qū)域就餐，初高中學(xué)生同時(shí)就餐。

2.2疫情概況 A學(xué)校諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)疫情6月15日出現(xiàn)首發(fā)病例，7月2日出現(xiàn)最后1例病例，疫情持續(xù)18 d，全校5個(gè)年級(jí)14個(gè)班級(jí)累計(jì)有59名學(xué)生和2名老師出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，全校罹患率為9.41%。首發(fā)病例為一高中走讀學(xué)生，6月15日13時(shí)左右在學(xué)校無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，未到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。家庭中其他成員無(wú)胃腸炎患者，發(fā)病前無(wú)明確接觸史。

2.3臨床表現(xiàn) 癥狀以惡心(62.30%，28/61)、腹瀉(57.38%，35/61)、嘔吐(49.18%,30/61)為主，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀的有21人，61名病例中5人到醫(yī)院就診，均診斷為“急性胃腸炎”。所有病例均為輕癥病例，病程持續(xù)1～3天。

2.4時(shí)間分布 A學(xué)校61名病例發(fā)病日期分布在6月15日-7月2日，持續(xù)18 d，發(fā)病高峰呈現(xiàn)雙峰，高峰分別在6月22日和6月27日，兩峰間隔5 d(圖1)。

圖1 病例發(fā)病時(shí)間分布圖

2.5空間分布 A學(xué)校小學(xué)部發(fā)病1人，罹患率為0.66%；初中部發(fā)病13人，罹患率為8.07%；高中部發(fā)病45人，罹患率為18.04%。不同教學(xué)區(qū)域?qū)W生罹患率不同，高中部學(xué)生罹患率高于其他區(qū)域?qū)W生(χ2=25.53；P<0.05,表1)。住宿學(xué)生中發(fā)病41人，罹患率為15.77%，不同樓層學(xué)生罹患率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.60；P>0.05,表2)。

表1 學(xué)生病例教學(xué)樓區(qū)域分布情況

表2 學(xué)生病例宿舍樓區(qū)域分布情況

2.6人群分布 61名病例中男性34例，女性27例，男女比例為1.26∶1，男女生罹患率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；學(xué)生發(fā)病59例，教師發(fā)病2例，學(xué)生罹患率顯著高于教師；住宿學(xué)生發(fā)病41人，走讀學(xué)生發(fā)病18人，寄宿生罹患率顯著高于走讀生(表3)。

表3 A學(xué)校病例人群分布情況

注：*未包含教師。

2.7采樣檢測(cè)情況 采集患者、密切接觸者、食堂工作人員便標(biāo)本及外環(huán)境標(biāo)本共45件進(jìn)行檢測(cè)， 4名患者、1名食堂工作人員便標(biāo)本為GⅡ組諾如病毒核酸陽(yáng)性；1件食堂廁所涂抹樣本為GⅡ組諾如病毒核酸陽(yáng)性；其他密切接觸者，宿舍、教學(xué)樓、食堂后廚等樣本均為諾如病毒核酸陰性。

3 討論

3.1根據(jù)此次疫情中病例的臨床特征、流行病學(xué)史、檢測(cè)結(jié)果等，綜合判斷該疫情為一起學(xué)校諾如病毒感染急性胃腸炎暴發(fā)疫情，人群密切接觸傳播可能性較大。諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，其病程較短，最常見(jiàn)癥狀是腹瀉和嘔吐，癥狀持續(xù)平均時(shí)間為2～3 d[3-8]。此次疫情中病例臨床特點(diǎn)與上述特點(diǎn)基本一致,與國(guó)內(nèi)其他學(xué)校諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)疫情研究中病例臨床表現(xiàn)相同[5-6,9-10]。此次疫情在6月22日和6月27日呈現(xiàn)大小兩個(gè)發(fā)病高峰，發(fā)病人數(shù)分別為24例和8例，病例數(shù)超過(guò)疫情總病例數(shù)的1/2。發(fā)病最高峰的出現(xiàn)可能是密集學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)共同暴露于同一或多個(gè)感染來(lái)源，導(dǎo)致感染暴發(fā)；而后出現(xiàn)的小高峰可能是返校學(xué)生在學(xué)校聚集導(dǎo)致病毒擴(kuò)散所致。

3.2從病例分布特點(diǎn)來(lái)看，由于高中部學(xué)生寄宿比例較高，寄宿學(xué)生在校共同生活和學(xué)習(xí)，人群間密切接觸及共用生活、學(xué)習(xí)用具的機(jī)會(huì)和頻率較高，造成人群之間感染機(jī)會(huì)顯著增加。說(shuō)明宿舍內(nèi)學(xué)生密切接觸傳播可能是造成疫情擴(kuò)散的重要原因之一，進(jìn)一步驗(yàn)證了密集學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)共同暴露于同一或多個(gè)感染來(lái)源導(dǎo)致感染暴發(fā)的推斷。

3.3從采樣檢測(cè)情況看，4名患者和1名食堂工作人員便標(biāo)本以及食堂廁所涂抹樣本檢測(cè)結(jié)果為諾如病毒陽(yáng)性，結(jié)合病例的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特征，確定了造成該起疫情的病原為GⅡ組諾如病毒。便標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的食堂工作人員未出現(xiàn)胃腸道癥狀，該隱性感染者為一名幫廚人員，未參與食品加工、分盛等直接接觸食物活動(dòng)，推斷該隱性感染者與此次疫情發(fā)生的原因無(wú)確切關(guān)聯(lián)，不排除與師生同源感染的可能。

3.4根據(jù)疫情發(fā)生發(fā)展情況，采取了下列綜合防控措施：(1)病例單獨(dú)隔離，發(fā)病班級(jí)減少與其他班級(jí)接觸；(2)初中、高中部停課3 d，食堂停止供餐3 d；(3)加強(qiáng)病例監(jiān)測(cè)報(bào)告；(4)開(kāi)展徹底地隨時(shí)消毒和終末消毒；(5)做好信息溝通和健康宣教工作等。值得注意的是，由于疫情發(fā)生期間正值學(xué)校考試階段，部分學(xué)生家長(zhǎng)及學(xué)生不愿缺席考試而主動(dòng)隱瞞自身發(fā)病情況，導(dǎo)致疫情期間有帶病上課情況出現(xiàn)，造成后續(xù)病例的發(fā)生，進(jìn)而對(duì)疫情防控產(chǎn)生了不利影響。另外，此次疫情中停課、停餐措施未在疫情發(fā)生第一時(shí)間執(zhí)行，也在一定程度上減弱了疫情處置效果并延長(zhǎng)了疫情持續(xù)時(shí)間。因此，學(xué)校、托幼園所等人員聚集機(jī)構(gòu)發(fā)生聚集性嘔吐、腹瀉疫情后應(yīng)立即采取病例排查、消毒隔離、采樣檢測(cè)、健康教育等綜合性防控措施，在疫情呈現(xiàn)多點(diǎn)暴發(fā)或蔓延趨勢(shì)明顯時(shí)及早停課是必要的。