輸尿管軟鏡術(shù)中成功置入輸尿管通道鞘的多因素分析：?jiǎn)沃行幕仡櫺匝芯?/h1>
2018-10-12 05:35:12廖文彪蔣立量余婭蘭宋超熊云鶴孟令超陳亮楊嗣星
微創(chuàng)泌尿外科雜志 2018年5期
廖文彪 蔣立量 余婭蘭 宋超 熊云鶴 孟令超 陳亮 楊嗣星
1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢
2016年輸尿管軟鏡術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)明確輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為≤2 cm腎結(jié)石的首選治療方案之一[1]。輸尿管軟鏡術(shù)中是否一定使用軟鏡通道鞘(ureteral access sheath, UAS)尚有爭(zhēng)議，但使用UAS具有軟鏡更容易通過(guò)輸尿管、保證一定的工作通道和灌流效率、保證液體回流降低腎盂內(nèi)壓、減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)[2, 3]。目前，國(guó)內(nèi)最常用的是外徑F14(內(nèi)徑F12)的UAS。在臨床工作中，會(huì)發(fā)生術(shù)中UAS置入失敗的情況，造成擇期手術(shù)，增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究回顧性分析我院泌尿外科二病區(qū)近3年所有行輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)的患者的臨床資料，探討外鞘直徑F14UAS在輸尿管軟鏡術(shù)中放置的成功率及影響因素，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。
1 資料與方法
1.1臨床資料
所有患者均由我科兩位主任醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)者均完成300例以上的輸尿管軟鏡手術(shù)。選取術(shù)前診斷為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石碎石過(guò)程中結(jié)石移至腎臟的病例。所有患者CTU提示結(jié)石直徑均≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有泌尿系統(tǒng)畸形；②有明顯的輸尿管狹窄；③不能排除輸尿管占位的患者；④因血尿行輸尿管軟鏡鏡檢的患者?；颊咝g(shù)前尿培養(yǎng)若為陽(yáng)性，需使用敏感抗生素，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后才能手術(shù)。
1.2手術(shù)方法
所有患者均行氣管插管全身麻醉，取截石位。若患者已預(yù)置雙J管，則先用輸尿管鏡拔出；向患側(cè)輸尿管置入導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡上行至腎盂以確定導(dǎo)絲到達(dá)腎盂，再沿導(dǎo)絲置入U(xiǎn)AS(F12/F14；美國(guó)COOK)。輸尿管軟鏡(Olympus URF-V)沿UAS進(jìn)入腎盂，尋獲結(jié)石，行鈥激光碎石。UAS放置成功的標(biāo)準(zhǔn)：能順利放置到腎盂輸尿管連接部下方約2 cm處。若不成功，則直接放置F7雙J管1個(gè)月后二期手術(shù)。
1.3分組及術(shù)后隨訪
將術(shù)中UAS放置成功的患者納入試驗(yàn)組，術(shù)中UAS放置失敗的患者納入對(duì)照組。記錄兩組患者年齡、性別、BMI、結(jié)石大小、結(jié)石部位、是否為孤立腎、是否預(yù)置雙J管、既往同側(cè)是否有手術(shù)史等，詳見(jiàn)表1。
表1 兩組患者一般資料的組間比較
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
統(tǒng)計(jì)軟件為Sigmaplot 12.5，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸多因素分析、了解相關(guān)預(yù)測(cè)影響因素的機(jī)會(huì)比。
2 結(jié)果
1 047例患者中，UAS放置成功者945例，成功率90.3%(945/1 047)。其中，473例 (45.2%)術(shù)前預(yù)置雙J管2周者，僅3例UAS置入失敗(成功率99.4%)；574例術(shù)前未預(yù)置雙J管者99例置入失敗(成功率82.8%)。兩組患者在BMI、結(jié)石大小、結(jié)石位置方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、性別、既往同側(cè)輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)史、孤立腎、預(yù)置雙J管方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸相關(guān)分析證實(shí)，術(shù)前預(yù)置雙J管和既往同側(cè)內(nèi)鏡手術(shù)史為影響因素。預(yù)置雙J管，UAS放置的成功率增加32.7倍；既往同側(cè)手術(shù)史，UAS放置的成功率增加11.4倍，詳見(jiàn)表2。
表2 UAS放置成功的相關(guān)因素分析
3 討論
目前臨床上廣泛使用外鞘直徑為F14的UAS。術(shù)中使用UAS具有使手術(shù)視野更清晰、簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓、降低術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。Lildal等[5]報(bào)道，UAS不僅能降低腎盂內(nèi)壓，還可以減少腎盂淋巴靜脈的回流，從而進(jìn)一步降低感染相關(guān)并發(fā)癥。但臨床上常遇到術(shù)中UAS難以通過(guò)輸尿管的情況，增加患者的痛苦和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
國(guó)內(nèi)剛開(kāi)展輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)，為避免術(shù)中UAS難以通過(guò)輸尿管，術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管擴(kuò)張輸尿管，2周后再行手術(shù)。我們體會(huì)到，局麻下經(jīng)尿道輸尿管支架置入術(shù)不僅增加患者的痛苦，且明顯延長(zhǎng)整個(gè)疾病的治療周期，影響患者的生活，增加患者的心里負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道UAS放置的失敗率為9.8%～22.0%[6, 7]。哪些因素會(huì)影響UAS的放置？國(guó)內(nèi)有少量文獻(xiàn)報(bào)道[8～11]。Mogilevkin等[6]在一項(xiàng)雙中心前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)置雙J管以及患者同側(cè)泌尿系手術(shù)史是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。但其樣本量較小，其可信度相對(duì)較低。本研究結(jié)果表明，術(shù)前預(yù)置雙J管以及患者同側(cè)泌尿系手術(shù)史是影響因素，該結(jié)論與Mogilevkin報(bào)告一致；但本研究樣本量大，為我國(guó)自己的臨床研究，符合中國(guó)人種的特點(diǎn)，結(jié)論更具有臨床指導(dǎo)意義。
雖然，術(shù)前留置雙J管能大幅提高置鞘成功率，但術(shù)前是否需要常規(guī)留置支架管仍然是一個(gè)具有爭(zhēng)議的話題。EAU指南及2016年軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)明確指出，不提倡對(duì)每位行輸尿管軟鏡術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管[1]。術(shù)前留置內(nèi)支架對(duì)患者增加了一次有創(chuàng)操作，也增加了治療費(fèi)用，同時(shí)增加感染、血尿、膀胱刺激癥、尿液反流等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究顯示，因輸尿管狹窄首次置入輸尿管通道鞘失敗或引起相應(yīng)并發(fā)癥的比例較低，大部分患者并未從術(shù)前留置內(nèi)支架中受益，反而增加相應(yīng)的負(fù)擔(dān)[12]。
我們的研究結(jié)果顯示，UAS總體的放置成功率90.3%，未放置雙J管患者中，一期手術(shù)UAS放置成功率82.8%。臨床醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)充分告知患者放置失敗的風(fēng)險(xiǎn)，如果放置失敗，為避免輸尿管穿孔或撕脫，可留置雙J管2周左右，二期行軟性輸尿管鏡手術(shù)。Traxer等[13]對(duì)359例患者觀察發(fā)現(xiàn)，UAS可以造成輸尿管不同程度的損傷，輕度損傷達(dá)86.6%，中到重度損傷達(dá)13.4%。我們通過(guò)大樣本的回顧性研究證實(shí)，術(shù)前預(yù)置雙J管以及患者既往同側(cè)的輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)史這兩個(gè)因素可以作為預(yù)測(cè)因素。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的手術(shù)史，若患者既往同側(cè)有輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)史，術(shù)后常規(guī)會(huì)留置雙J管，對(duì)同側(cè)輸尿管起到擴(kuò)張的作用，再次手術(shù)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石時(shí)，UAS均能成功放置，此類(lèi)患者術(shù)前可不預(yù)置雙J管，如同側(cè)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，或同側(cè)PCNL術(shù)，或腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。本研究中發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，成功率越高，但明確年齡對(duì)置管成功率的影響需更大樣本的資料作計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)，后續(xù)的臨床回顧性研究仍在進(jìn)行中。
本研究的意義在于，對(duì)于術(shù)前需行輸尿管軟鏡手術(shù)的患者，可以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生提前判斷患者輸尿管鞘是否能成功放置，如預(yù)置雙J管的患者和既往有同側(cè)的支架置入史患者；反之，臨床醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前充分向患者家屬交代輸尿管鞘放置失敗的風(fēng)險(xiǎn)及失敗率，可以考慮術(shù)前預(yù)置雙J管。
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表2 UAS放置成功的相關(guān)因素分析
3 討論
目前臨床上廣泛使用外鞘直徑為F14的UAS。術(shù)中使用UAS具有使手術(shù)視野更清晰、簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓、降低術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。Lildal等[5]報(bào)道，UAS不僅能降低腎盂內(nèi)壓，還可以減少腎盂淋巴靜脈的回流，從而進(jìn)一步降低感染相關(guān)并發(fā)癥。但臨床上常遇到術(shù)中UAS難以通過(guò)輸尿管的情況，增加患者的痛苦和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
國(guó)內(nèi)剛開(kāi)展輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)，為避免術(shù)中UAS難以通過(guò)輸尿管，術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管擴(kuò)張輸尿管，2周后再行手術(shù)。我們體會(huì)到，局麻下經(jīng)尿道輸尿管支架置入術(shù)不僅增加患者的痛苦，且明顯延長(zhǎng)整個(gè)疾病的治療周期，影響患者的生活，增加患者的心里負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道UAS放置的失敗率為9.8%～22.0%[6, 7]。哪些因素會(huì)影響UAS的放置？國(guó)內(nèi)有少量文獻(xiàn)報(bào)道[8～11]。Mogilevkin等[6]在一項(xiàng)雙中心前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)置雙J管以及患者同側(cè)泌尿系手術(shù)史是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。但其樣本量較小，其可信度相對(duì)較低。本研究結(jié)果表明，術(shù)前預(yù)置雙J管以及患者同側(cè)泌尿系手術(shù)史是影響因素，該結(jié)論與Mogilevkin報(bào)告一致；但本研究樣本量大，為我國(guó)自己的臨床研究，符合中國(guó)人種的特點(diǎn)，結(jié)論更具有臨床指導(dǎo)意義。
雖然，術(shù)前留置雙J管能大幅提高置鞘成功率，但術(shù)前是否需要常規(guī)留置支架管仍然是一個(gè)具有爭(zhēng)議的話題。EAU指南及2016年軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)明確指出，不提倡對(duì)每位行輸尿管軟鏡術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管[1]。術(shù)前留置內(nèi)支架對(duì)患者增加了一次有創(chuàng)操作，也增加了治療費(fèi)用，同時(shí)增加感染、血尿、膀胱刺激癥、尿液反流等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究顯示，因輸尿管狹窄首次置入輸尿管通道鞘失敗或引起相應(yīng)并發(fā)癥的比例較低，大部分患者并未從術(shù)前留置內(nèi)支架中受益，反而增加相應(yīng)的負(fù)擔(dān)[12]。
我們的研究結(jié)果顯示，UAS總體的放置成功率90.3%，未放置雙J管患者中，一期手術(shù)UAS放置成功率82.8%。臨床醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)充分告知患者放置失敗的風(fēng)險(xiǎn)，如果放置失敗，為避免輸尿管穿孔或撕脫，可留置雙J管2周左右，二期行軟性輸尿管鏡手術(shù)。Traxer等[13]對(duì)359例患者觀察發(fā)現(xiàn)，UAS可以造成輸尿管不同程度的損傷，輕度損傷達(dá)86.6%，中到重度損傷達(dá)13.4%。我們通過(guò)大樣本的回顧性研究證實(shí)，術(shù)前預(yù)置雙J管以及患者既往同側(cè)的輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)史這兩個(gè)因素可以作為預(yù)測(cè)因素。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的手術(shù)史，若患者既往同側(cè)有輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)史，術(shù)后常規(guī)會(huì)留置雙J管，對(duì)同側(cè)輸尿管起到擴(kuò)張的作用，再次手術(shù)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石時(shí)，UAS均能成功放置，此類(lèi)患者術(shù)前可不預(yù)置雙J管，如同側(cè)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，或同側(cè)PCNL術(shù)，或腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。本研究中發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，成功率越高，但明確年齡對(duì)置管成功率的影響需更大樣本的資料作計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)，后續(xù)的臨床回顧性研究仍在進(jìn)行中。
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